青少年骨性Ⅱ类双期矫治1例

作者：马海祥，寇秉国，顾泽旭，口腔医院正畸科

1.资料与方法

1.1基本资料

患者，男，10岁，主诉：“上牙前突、牙列不齐”。

1.2颌面部检查

面部基本对称，闭唇颏肌紧张，开唇露齿；面下1/3偏短，上颌前突，下颌后退，颏唇沟深。

1.3口内检查

替牙牙合，上下牙列中线齐，双侧尖牙及磨牙均为远中关系；前牙Ⅲ°深覆牙合，Ⅲ°深覆盖；上下牙列中度拥挤；口腔卫生良好。颞下颌关节检查：开口度、开口型基本正常，双侧颞下颌关节未闻及明显弹响、无压痛。

1.4X线片检查分析

全景片显示：上下颌切牙及第一磨牙已完全萌出，其余乳牙未替换；未替换恒牙牙胚发育未见明显异常；未见多生牙、缺失牙；第三磨牙牙胚存在。双侧髁突大小、形态基本对称，骨皮质连续（图1）。头颅侧位片：青春发育高峰前期（CS1期）；上颌前突，下颌后缩（图2）。

 

1.5诊断

骨性Ⅱ类；安氏Ⅱ1类；低角；水平生长型；下牙列中度拥挤（表1，图3）。

 

1.6矫治

1.6.1矫治目标

抑制上颌骨发育，促进下颌骨发育，建立正常覆牙合覆盖关系，改善面型。

1.6.2矫治方案

患者处于生长发育高峰前期，下颌骨还有生长潜力，故采取双期矫治。第一期：功能活动矫治器矫治。颈带－口外弓抑制上颌骨发育；肌激动器导下颌向前，促进下颌骨发育。第二期：直丝弓固定矫治。内收上下颌前牙，改善凸面型。

1.6.3矫治过程

一期矫治：功能矫治阶段，颈带－口外弓水平牵引抑制上颌骨发育。口外弓单侧牵引力为200g，保证佩戴时间≥14h/d；肌激动器逐渐前导下颌最终建立磨牙中性关系（图3）；二期矫治：一期矫治结束后，患者除第三磨牙外，其余恒牙全部萌出（图2），根据一期矫治结束后的头影测量结果（表1），确定减数拔牙矫治，矫治过程如下：（1）外科拔除14、24、34、44后，粘接自锁托槽，圆丝排齐整平牙列；（2）上颌换至0.043mm×0.064mm方钢丝，头帽口外弓加强支抗同时横向扩弓2mm。下颌换至0.048mm×0.064mm方钢丝，Ⅱ类牵引远移上颌尖牙；（3）上颌微螺钉支抗内收上前牙关闭间隙，下颌橡皮链闭隙；（4）上颌换0.048mm×0.064mm麻花丝，精细调整咬合；（5）压膜保持器保持，定期复查。

2.矫治结果

该病例一期功能矫治结束后双侧磨牙和尖牙均为中性关系，ANB角减小3.8°（表1），面型明显改善，开唇露齿消失。二期固定矫治结束后ANB角减小为3.9°（表1），软组织侧貌良好（图1）。

3.矫治体会

该患者为骨性Ⅱ类错牙合畸形，表现为上颌牙前突，下颌发育不足，因处于生长发育高峰前期，下颌骨尚有生长潜力，故在解决上颌牙齿前突之前，可通过功能矫治器促进下颌生长。本病例为低角、水平生长型（表1），因此采用肌激动器导下颌向前，促进下颌骨生长，同时使用颈带－口外弓抑制上颌骨发育。一期功能矫治结束后，患者磨牙关系和尖牙关系由远中关系变为中性关系，面型改善明显，但CBCT显示髁突处于前伸位，提示TMJ改建尚未完成（图4），咬合关系可能处于不稳定状态，因此二期矫治既要解决患者上颌前突的主诉，又要尽量维持尖牙磨牙的中性咬合关系。

 

二期固定矫治结束后ANB角减小为3.9°上下颌矢状向关系及软组织侧貌显著改善。上下牙列咬合接触良好，尽管右侧尖牙磨牙略偏远中关系，但TMJ正在发生适应性改建（图5），髁突基本位于关节窝内。TMJ的稳定对降低错牙合复发有一定的积极作用。本病例在二期矫治内收前牙时采用了上颌微螺钉支抗，但因松动，被迫拆除，因此最终右侧磨牙关系稍欠。有学者认为青少年患者微螺钉支抗脱落主要有两个原因：一是发育期青少年颌骨在不断生长和改建，颌骨密度比成年人低，达不到微螺钉支抗所需的扭力；二是青少年患者的口腔卫生相对较差，微螺钉容易脱落，因此对于需要强支抗、依从性好的青少年的患者头帽－口外弓等颌外支抗或许可作为优先选择。

 

对安氏Ⅱ类1分类错牙合双期矫治可以减少患儿早期的前牙外伤发生率、降低固定矫治阶段的牙根吸收风险，提高心理发育期错牙合畸形患儿的自信心，有利于患儿心理健康。有学者还认为对骨性II类的患儿通过功能性活动矫治器进行早期干预有利于患儿气道的健康生长，是预防OSAHS的有效手段。

综上，双期矫治的设计和实施应该综合患者骨性、牙性、年龄等因素，结合影像分析结果来决定，这既需要医者有丰富的正畸临床经验，也需要患者具有良好的依从性，只有这样最终才能收到满意的矫治结果。