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第203条 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 金·成无己《注解伤寒论》 先亡津液，使大便硬，小便数少，津液分别，大便必自下也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便，本无宿食也。则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日只再行，可知大便不久则出。盖小便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。 【集注】 方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以渣滓之为大便者，干燥结而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 治病必求其本。胃者，津液之本也。汗与溲皆本于津液。本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句，为世之不惜津液者告也。病瘥，指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微，知恶热将自罢，以尚不了，故大便硬耳。数少，即再行之谓。大便硬，小便少，皆因胃亡津液所致，不是阳盛于里也。因胃中干燥，则饮入于胃，不能上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便反少。而游溢之气，尚能输精于脾，津液相成，还归于胃。胃气因和，则大便自出，更无用导法矣。以此见津液素盛者，虽亡津液而津液终自还。正以见胃家实者，每踌躇顾虑，示人以勿妄下与勿妄汗也。历举治法，脉迟不可攻，心下满不可攻，呕多不可攻，小便自利与小便数少不可攻，总见胃家实，不是可攻证。 清·黄元御《伤寒悬解》 本自汗出，又重发其汗，热随汗泄，病已差矣，尚微烦而不了了者，此过汗亡津，胃中干燥，大便必硬。当问其小便一日几行，若小便前多而今少，则大便必不久出，以津液还入胃中，肠胃滋润故也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 此节当属太阳证，发端便言阳明病者，实编纂者以此条在阳明篇而改窜之也。太阳之为病除太阳伤寒外，往往见发热汗出之证，则自汗出原不定属阳明，况既属阳明热证，重发其汗，必且昏不知人，岂有发汗而病反差之理。曰：「重发其汗，已差者」，明其为太阳病也。曰：「尚微烦不了了者」，明其为太阳之表已解，而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪，则当仍于太阳求之。盖太阳寒水，发于皮毛肌腠者为汗，而出于肾膀者为溺，之二者皆取资于胃中水液，水液散之则易耗，养之则易复，故太阳篇云：「凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳和者，必自愈。」又云：「大下后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈。」今以自汗之证而重发其汗，则胃中津液既少，必不能由小肠下润大肠，而大便因燥。设遇此证，当以小便多少为验。若小便本多而今少，则水饮所入，当由胃输入小肠大肠，大便虽硬，不久亦能自下。此证无潮热，无谵语，无满头痛，不见阳明证象，虽不大便，亦无所苦，盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中，实为上三不可攻起例。本条要非正文，读者勿误认为阳明可也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条重点论述阳明病热燥便硬后，由大便和小便的关系来判断是否可以攻下。 阳明病燥热凝结，伤了津液；胃中干燥，都不大便，但是在治疗也好，发病的过程的病理变化也好，有不同点，不能够混为一谈。阳明病本自汗出，阳明病法多汗，出汗的时候，它有发热。医生不知道这个热属于表还是里，当作太阳病的发热汗出，医更重发汗，又给他发汗，这是错误的。 错误的怎么还说病已差？发汗以后，汗也不出来了，发热当时可能好一点儿。什么道理？因为热邪，一发汗，伤了津液，本来阳明病就伤津液，阳明病法多汗！又一发汗，这么一来啊，这个津液就更亏了，津液虚了，热邪就要，往里凝结了。看着像好了，实际上病没有好。尚微烦不了了者，还有人微烦，烦代表烦热，既有精神症状还有热。不是完全光烦躁，还有些烦热，而不了了者，还没有好。这个热是从哪里来的？此大便必硬故也，是肠子里的大便已经硬了，这样一个缘故。 为什么就知道他大便硬了？以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。亡了津液了，以前就本自汗出，又重给发汗。亡，当亡失、丢失讲。就因为亡了津液，胃中干燥，胃中包括肠子。肠胃干燥了，故令大便硬，所以大便就硬了。 大家请注意了，这个大便硬是因为重发汗，亡津液，故也。这个亡津液的大便硬，和阳明，和太阳之邪化热入里的化燥变实意思不大一样，那个属于热结，这个属于亡津液。热结，燥热内结，非下不可。这个就不是这样了，由于胃中干燥，亡失津液，故令大便硬，侧重于正气的虚，津液也是正气。那个是侧重于邪气，这是侧重于正气。由于肠胃津液的不足，不能够滋润，所以大便成硬，当然里也有热，不能说一点儿热都没有，热结也不能说一点儿津液不伤，但是各有侧重。 这两个问题，一个是非泻下不可，另一个津液自和而不下有自愈的机转。因为燥热不太厉害，只是津液虚，因此当问其小便日几行，当是应当，指医生应当问问他的小便日几行？尿几次？底下举一个例子，若本小便日三四行，倘若小便一天尿个三次四次，今日再行，今天得了这个病之后，重发汗，胃中干燥、大便硬以后，就尿了两次。一天三四次，今天两次，尿就少了。故知大便不久出，因为小便少了，所以就知道大便不久就排泄出来了。为什么？小便的数与过去比少了，津液当还于胃中，又回到肠子里去了，不是说尿回到胃里边去了，不要这么理解。 《伤寒论》常说，胃中必有燥屎五六枚，胃中怎么会有燥屎？是肠子里。《伤寒论》六经，以足经概括手经。所以他说胃，实际是津液还于肠子里，这是津液自和。咱们过去不是学过，发汗泻下之后，其人小便不利，勿治之，得小便利，必自愈。就是因为津液能够自我调节，可以恢复，所以不治也可以好。这个也是一样。这个，明显的小便由多而少了，人体阴阳津液能够自我调节，肠子得接受调节，肠子里燥热还不是太厉害，所以津液能够还于肠中，这样，时间不长，他自己大便就排泄出来了。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这几个看似阳明病，但不是真正的阳明病，这节更是的。本自汗出，这还是表证，为什么呢？要真是阳明病，你重发汗，不会病已差的，阳明病是越发汗越坏，它忌发汗。这是太阳中风应用桂枝汤发汗，虽然病差了，尚微烦不了了。表不解，它要烦，表解了不应该再烦，还微烦不了了，这是由于汗多亡阳，胃中干燥的关系，大便必硬，这还是发汗造成的。 所以底下有解释，这个不要当成阳明病来治，这是因亡津液，发汗不合法，重发其汗，造成胃中干燥，所以大便硬，这时候你当问其小便，日几行？若平时每日三四行，今日再行，故知大便不久出，这个大便硬是一时的，没关系的，等它逐渐津液恢复，大便还是会有的，什么道理呢？现在小便次数减少，津液当返于胃中，故知不久将大便。 所以这个大便硬不是因热结的，真正的阳明病便结是必须治疗，这里冒以阳明病，是冲这个汗出多来讲，这个后头也有。这里本自汗多是太阳中风，但汗出过多也是太过，太过则结于里，而成脾约的，所以它冒以阳明病，是让你区别。由于病在表，所以也用发汗剂，但发汗不得法，是重发其汗，本来有汗而再重发汗，这书上说发汗都是用麻黄剂，幸运的是发汗病已解，只是剩下微烦而不了了，要真是阳明病发汗绝不会这样，阳明病越发汗越伤津助热。 所以根据全文，这不是真正的阳明病，这个书有的是这种情形，比如说伤寒吧，有的不是太阳伤寒，实际上是在说明无汗而已。 王付【释疑解惑】 【学用思维点拨】 仲景辨证精神有以下5个方面： |
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