心电图中干扰和伪差的鉴别诊断

心电图中干扰和伪差的鉴别诊断

心电学的干扰、伪差和正常的心电波混杂在一起，会使正常心电波的形态发生改变。

多数情况下干扰、伪差导致的心电波形改变容易识别，不会造成误诊，但有时则难以分辨，甚至酷似某些心律失常，导致误诊，最终导致错误治疗。

因此，需谨防心电学干扰、伪差的陷阱，避免错误诊断和治疗。

心电学的干扰、伪差可形成的心律失常波形和冠心病波形有假性心房扑动（房扑）、假性心房颤动（房颤）、假性室性心动过速（室速）、假性心室颤动（室颤）、假性窦性停搏、假性急性心肌梗死等。

排除这些干扰、伪差需结合患者“发病时”是否有心动过速、心动过缓等相关症状，是否在规律运动，是否合并使患者不自主运动的疾病，以及体位等。

1 假性心房扑动

假性房扑波多见于心电记录时受检者肢体规律的动作所致，如刷牙，帕金森病肢体震颤等。

将心电监护、动态心电图电极片多放置于患者躯干，刷牙时胸大肌规律的动作可形成假性房扑波。

体表心电图肢体导联和胸前导联有时可记录到帕金森病肢体震颤所致的假性房扑波。如患者只有单个肢体震颤，假性房扑波不会出现在所有肢体导联，某些肢体导联容易找到窦性P波（图1）；如患者两个或两个以上肢体均震颤，可能所有肢体导联都会被记录到假性房扑波，这时可能不容易找到窦性P波。

因心电监护、动态心电图电极多放置于患者躯干，抗肢体干扰能力较强，帕金森病肢体震颤所致假性房扑波不容易在心电监护、动态心电图上记录到。

患者帕金森病右上肢震颤，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、aVF导联记录到频率、波形规则的“锯齿波”酷似典型房扑的房扑波，但仔细观察发现Ⅲ导联可记录到窦性P波，因为右上肢震颤时肢体导联只有Ⅲ导联记录的心电波形和右上肢无关。

图1 帕金森病右上肢规律震颤致假性房扑12导联体表心电图

2 假性心房颤动

假性房颤波的形成原因和假性房扑波类似，区别在于患者当时运动频率多为不规则，在心电监护、动态心电图、体表心电图均可记录到（图2）。

患者帕金森病右上肢不规律震颤，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、aVF、V_4-6导联可记录到频率、波形不规则的“房颤波”，且有类似房颤时的RR间期不等，但仔细观察发现Ⅲ、V_1-3导联可记录到窦性P波，因为右上肢震颤时肢体导联只有Ⅲ导联记录的心电波形和右上肢无关，RR间期不等实为室性早搏（图中PVC）形成的代偿间歇。

图2 帕金森病右上肢不规律震颤致假性房颤12导联体表心电图

3 假性室性心动过速和假性心室颤动

假性室速波、室颤波多由于患者规律运动形成的伪差与正常的QRS波形态相似或掩盖正常的QRS波所致，心电监护、动态心电图经常可记录到，有时体表心电图也可记录到，多因患者肢体运动所致（图3，图4）。

患者帕金森病右上肢规律震颤，Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、aVF导联可记录到频率、波形规则的“室速波”，本图终末部似为“室速”蜕变为“室颤”，但仔细观察发现Ⅲ导联可记录到窦性P波，Ⅲ导联、V_1-3导联可记录到正常的QRS波，“室速波”、“室颤波”实为右上肢规律震颤形成的干扰、伪差掩盖了正常的QRS波，右上肢震颤时肢体导联只有Ⅲ导联记录的心电波形和右上肢无关。

图3 帕金森病右上肢规律震颤致假性室速、室颤12导联体表心电图

图4 挠痒痒致假性室速、室颤心电监护记录（2导联同步记录，上下2条为连续记录）

4 假性窦性停搏

假性窦性停搏在心电监护和动态心电图经常可记录到，多因电极片脱落或接触不良所致，与真性窦性停搏的鉴别点在于，真性窦性停搏造成的长PP间期、长RR间期和窦性停搏前的PP间期、RR间期一般无倍数关系，真性窦性停搏恢复自主心律时一般伴有心动过缓或反射性心动过速，因此恢复自主心律时的PP间期、RR间期和窦性停搏前的PP间期、RR间期不等，且窦性停搏造成的长PP间期、长RR间期一般和窦性停搏前的PP间期、RR间期无倍数关系；而假性窦性停搏只是由于当时的心电信息未被记录到，长PP间期、长RR间期前后的PP间期、RR间期一般相等，且长PP间期、长RR间期一般和假性窦性停搏前的PP间期、RR间期相等。

5 假性急性心肌梗死

假性急性心肌梗死在心电监护、动态心电图和体表心电图均可记录到，多因患者运动所致，有时电极片接触不良也可导致，与真性心肌梗死不同的是，干扰、伪差导致的假性急性心肌梗死在体表心电图上无定位意义，且患者无心肌梗死相关的症状；而真性心肌梗死在体表心电图有定位意义，且有急性心肌梗死相关的症状。

6 电磁干扰  

心电图机附近有强电场和磁场时，可形成电磁干扰，将心电图机远离强电场和磁场可避免电磁干扰；

植入起搏器和植入型心脏复律除颤器（ICD）患者电场可能会造成起搏器和除颤器噪声反转，有时不易与起搏器感知功能不良鉴别，调取起搏器和除颤器腔内图可明确诊断；

磁场可使起搏器以磁频率发放起搏脉冲，根据起搏器磁频率的特点可明确诊断；

除颤器无磁频率，磁场不会使除颤器以磁频率发放起搏脉冲，但磁场会使除颤器对快速性心律失常的诊断和鉴别诊断功能暂时关闭。

心电学的干扰、伪差和正常的心电波混杂在一起，有时会使正常的心电波形难以分辨，甚至形成酷似某些心律失常的波形，从而误诊，最终导致错误治疗，造成患者不必要的痛苦和不必要的医疗花费，甚至造成医源性损害。因此，需谨防心电学干扰、伪差的陷阱，避免错误诊断和错误治疗等。 

林文华  邸成业    泰达国际心血管病医院

１９０３年心电图应用于临床，Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ因发明心电图荣获１９２４年度诺贝尔生理学和医学奖。心电图问世以来，作为一项常规无创检查技术广泛应用于临床，为临床医学做出了巨大贡献。

正确分析心电图有赖于高质量的波形记录，而实际工作中，对患者心电图的描记往往不能十分“理想”，常存在不同程度的失真，以及主观或客观原因造成的伪差，给判别带来误导和难度。如果不加以分析，更会导致心电图的误诊，影响临床诊疗效果。

病例1

帕金森引起的伪差性心房扑动

63岁，男性。既往帕金森病史（右上肢震颤），无心脏病病史，于2011年自愿加入一个左旋多巴的临床试验中。2012年3月，患者提出自己的安全跟进评估，心电图记录如图1：

图1

从心电图可见多个导联均有“F波”，但经过仔细观察后发现，其胸导联以及肢体导联“F波”方向一致，且III导联并未出现“F波”。当患者右上肢震颤停止后，记录的心电图如图2：

图2

从图中可见“扑动的F波”随着震颤消失，出现正常的QRS波群（如箭头所示）。

分析本例患者两份心电图，图1中III导联波形正常，未见到“F波”，清楚记录到窦性P波；图2中患者F波随震颤消失。故考虑本例心电图为伪差性心房扑动，与其肢体震颤有关。

当只有单个肢体震颤，假性房扑波不会出现在所有的肢体导联，某些肢体导联容易找到窦性P波；如果两个肢体均震颤，所有肢体导联均可能记录到假性的扑动波，此时并不容易找到窦性P波。

进一步分析，从图3中Einthoven三角形可知，III导联由左上肢和左下肢构成，III导联为正常心律、未见干扰时，可直接推理出干扰只能来自对其无影响的右上肢。因此，本例心电图所呈现的“心房扑动”为假性心房扑动，扑动波应为右上肢震颤所致。 

图3  Einthoven三角形：右上肢与左上肢构成I导联；右上肢与左下肢构成II导联；左上肢与左下肢构成III导联

病例2

手机导致的伪差性室速

65岁，女性。既往高血压、梅尼埃病病史。行Holter检查中，出现如图4心动过速波形。

图4

询问病史后，发现患者发生心动过速时并无症状，故排除室速的可能。仔细观察心电图发现，其自身的QRS波群（II导联的*号）藏在伪差之中。继续追问病史，得知患者当时正在用手机打电话。因此，这是1例因手机干扰而出现的伪差性心电图。

病例3

桡动脉搏动引起的T波异常

22岁，男性。无吸烟、饮酒史，突发胸痛就诊于急诊科，心电图如图5： 

图5

以“急性冠脉综合征（ACS）”转入心内科后，再行心电图检查，发现仍为高大T波。仔细观察急诊心电图，其III导联为大致正常的T波（图5箭头所示）。考虑患者为年轻男性，如果为ACS，高耸的T波不会只出现在其它导联，而III导联为大致正常的T波，故推测本次高耸的T波，为伪差性T波改变，原因为右上肢夹子恰好夹在桡动脉上。为验证推测，改变夹子位置，重新行心电图检查如图6：

图6

可见，心电图中T波由开始的高大逐渐转为正常（如箭头所示），说明推测正确。

在行第二份心电图检查过程中，为避免桡动脉的搏动影响，心内科医生故意将患者右臂电极脱离原先摆放的位置，继而患者的T波由刚开始的高大变为正常。显然，本例患者第一份心电图中出现的高大无原因解释的T波为伪差。

由此可见，本例心电图为桡动脉搏动导致的伪差性ST-T段改变。因此，在一些年轻人，尤其是比较瘦的年轻男性，行常规心电图检查时，出现无法解释的、无症状性的ST段或T波抬高以及高大，要考虑到可能存在这种伪差。

病例4

脑起搏器的刺激脉冲引起干扰

何为伪差性心电图

凡不是由于心脏激动而发生于心电图上的改变均称为伪差（artifacts）。

常见的伪差性心电图

1.交流电干扰

心电图机是记录人体体表各点随时间而变化的心电波形的医疗仪器。医生根据心电图机所记录的波形的形态、波幅大小以及各波之间的相对时间关系来鉴别诊断心脏疾病。因此，心电图机所记录的心电图的精确度对于心脏疾病的鉴别诊断至关重要。但是，由于心电信号比较微弱，仅为mV级，所以，和其他生理参数测量一样，心电图机进行心电信号测量时，除了要受到来自心电图机本身的干扰外，还不可避免地要受到使用环境的干扰。

其主要特点为导联中可见规律的纤细波形，干扰严重时可使心电图既不美观也不整齐，一般常见的干扰源包括：

①周围环境有交流电用设备；

②肢体接触铁床；

③电极板不清洁或生锈，皮肤不湿润；

④导联或地线接触不良或断裂；

⑤心电图机性能障碍。

图7  交流电干扰的心电图，主要表现在I，II，aVL，aVR导联

2.肌肉震颤

肌肉震颤干扰的频率多在10~300次，其特点为一系列快速而不规则的细小芒刺样波，使心电图波形失真，甚至无法辨认。

其主要原因为：

①被检查者精神紧张；

②室温过低；

③电极板与皮肤接触太紧；

④检查床过窄，肌肉无法松弛；

⑤病理性抽搐和颤动，如甲亢、帕金森等。

图8  1例肌肉震颤波引起的心电图改变

3.心电图基线不稳

基线上下摆动或突然升降可影响对ST段的正常判断。其常见原因包括：

①描记心电图时，患者移动身体或四肢；

②呼吸不平稳而导致胸导联心电图基线不稳；

③电极板生锈，导电糊涂擦过多或过少；

④导线牵拉过紧；

⑤电极板与皮肤接触不良；

⑥心电图机内电池消耗或交流电电压不稳。

4.导联错接

在描记心电图时由于疏忽大意或一时匆忙，导致肢体导联错接，最常见的是左右手错接，表现为酷似右位心心电图。判别胸导联图形，即可判断有无右位心的特征性改变。此外，相关肢体导联错接还包括：左上肢与左下肢错接、右上肢与左下肢错接、右下肢与右上肢错接、左上肢与右下肢错接、左右下肢错接、两上肢与对应下肢均反接这6种情况。

图9  正常心电图与左右手反接后的对比

5.导联线松脱和断离

描记心电图时出现一段时间突然无波形，很容易被认为是窦性停搏或窦房传导阻滞，仔细阅读可以发现这段记录中无任何电活动。此时，应立即检查电极是否连接牢固，有无脱落。

6.地线接触不良

众所周知地线是指用来把电流引入大地的导线，电气设备漏电时，电流通过地线进入大地。然而，心电图中的地线与右下肢相连接，从而称为地线导联。

当地线接触不良时，其心电图表现会出现连续的中频率或低振幅均匀锯齿样波形干扰。此时，重新调整地线的接触，干扰性伪差即可消除。此外，地线导联另一个重要作用为，防止心电图机漏电对患者造成生命危险。

7.电话铃声或手机信号干扰

因电话或手机离心电图距离太近而引起。其特点多为干扰伪差随铃声响起而出现，铃声消失则消失。

8.患者体质或病理因素

这种伪差多见于儿童、过度消瘦、晚期肺心病或恶液质患者，也可出现在各种精神紧张、抽搐、中风偏瘫、震颤麻痹患者中。特点表现为基线不稳、漂移，或类似肌肉震颤和交流电干扰。一些帕金森患者会出现假性的心房扑动波（如病例3）。

图10  帕金森患者因右上肢震颤出现的假性心房扑动

心电学的干扰、伪差和正常心电波混杂在一起，有时会使正常的心电波形难以分辨、甚至形成酷似某种心律失常的波形，从而误诊，最后导致错误治疗。给患者带来不必要的医疗花费，甚至医源性损害。因此，临床中要重视伪差心电图的临床表现，密切观察心电图排除干扰以及伪差，避免错误地诊断和治疗。

何时应考虑伪差性心电图

首先，心电图是一种回顾性的检查方法，尤其是长时间在机体活动中记录的Holter，更容易出现伪差。在分析Holter图形中，对于一些难以理解的超长窦性停搏、无法解释的脱落P波，以及无任何不适症状的“室速”“室颤”，均应考虑伪差的可能性。

其次，不符合心脏激动传导顺序的波形，一定要考虑伪差的可能。

最后，心电图为一项临床辅助检查项目，一定要结合临床，结合患者当时的具体症状，这样不仅可以使心电图诊断更为准确，也可以更好地避免伪差。

来源于长城国际心脏病学会议在线 

作者：北京王府中西医结合医院心脏诊疗科  王浩

航天中心医院心内科      赵运涛  

心电干扰现象的分类

干扰是指心脏同时或先后被两个激动点激动，或传导时彼此之间相互影响而产生的心电现象。这种现象具体表现为两个方面：正性干扰作用和负性干扰作用。

一．负性干扰

当心脏同时存在两个节律点时，一个节律点使另一个节律点频率下降或传导减慢称为负性干扰作用。具体表现为负性频率作用和负性传导作用。

 1.干扰的负性传导作用。

目前对负性传导作用有两种解释：

一是心脏同时被两个起搏点激动时，两个起搏点各自控制其周围的心肌并向外扩展，这样来自不同方向的两个激动必然在某个时期与迎面而来的激动在心在某处相遇，由于各自控制区都刚刚除极，而处于正常的不应期，致使他们传到中断或传导延缓，从而发生融合波；

二是同一起搏点或不同起搏点的先后两次激动，后者是在前者正常不应期时所造成的传导中断（发生在有效不用期，称为完全性或绝对性干扰），和延缓或隐匿性传导（发生在相对不应期，又称不完全性或相对性干扰），这种因生理性不应期而发生的传导障碍，称为干扰性传导障碍，这是最常见的干扰类型。

2. 干扰的负性频率作用。

负性频率作用通常也有两种解释：

一是当两个起搏点先后发生激动时，基本心律的起搏点在没有保护机制的条件下，受另一个起搏点提前发出的有效激动的影响，而发出节律重新调整的情况，又称节律重整。

二是当两个起搏点同时存在时，一个高频率起搏点将对另一个起搏点产生抑制。当快速起搏点突然终止，另一个起搏点则表现为暂时性的抑制或频率下降，我们称之为超速抑制。临床常常采用这一干扰的原理来测定窦房结的自律性功能。

二．正性干扰

正性干扰现象在心电图中较为少见，正性干扰是指心脏的一个激动点对另一个激动点或传导产生频率加快或促进传导的现象，即正性频率作用和正性传导作用。

1.正性频率作用。

正性频率干扰作用是指一个频率较快的节律点能使同时存在的另一个节律点的频率暂时或持续一段时间的增快，这种少见的正性频率干扰作用称为钩拢现象。

另外，窦性心律震荡现象及室相性窦不齐，也属于正性频率干扰范畴。

2.正性传导作用。

对心脏组织传导功能除了上述前一个激动对后一次激动传导产生延缓或中断外还有少数情况下表现为促进或改善传导作用，即一个节律点对另一个节律点激动的传导产生正性（加速）传导的干扰现象，使其传导时间缩短，这种少见的促进传导的干扰作用称魏登斯基现象。

另有少数情况下，前一次激动之后随后适时来的激动落入其激动的超常期，使不该下传的激动得以下传，称之为超常传导，也应属正性干扰范畴。

图1  干扰现象分类及心电图表现