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皇文进 (副教授, 北京大学) 和 童国庆 (教授, 上海中医药大学附属曙光医院) 目前，全世界对预测性基因检测的兴趣越来越大，以选择具有良好的健康和智力的试管胚胎，即所谓的胚胎植入前遗传学检测-多基因风险评分(PGT-P, Preimplantation Genetic Testing - Polygenic Risk Score)。由于良好的健康和智力是由多个基因组合决定的复杂生物学特征，因此多基因风险评分（PRS, Polygenic Risk Score）通过分析患者基因组中特定遗传变异的组合，来评估单个胚胎发育过程中发病多因素性状。因为不会造成基因改造，这种评分方法风险较低，可以认为它是一种在“基因抽奖”中挑选“中奖彩票”的技术，有利于新生儿获得良好的健康和智力。 然而，胚胎测试和选择之间存在重大区别。通过避免已知遗传缺陷造成的严重伤害，和通过避免已知遗传缺陷进行所谓的“增强”（如更好的健康和更高的智力）是两个截然不同的概念，后者将引发一系列伦理问题。关于这个极具争议的话题，医疗保健专业人员、生物医学科学家、立法者和宗教领袖进行了激烈的讨论。 然而，一些对生育治疗监管更宽松的国家，例如美国，一些私人基因测试公司将PGT-P积极推销给了试管婴儿患者，其主要原因是该技术能够为选择疾病易感性风险最小以及智力发育最优的胚胎提供了最佳机会。由于父母本能地希望为他们的孩子提供最好的保障，PGT-P变成了一种有利可图的商业模式。特别是在这个竞争激烈的社会中，密集的私人辅导和为了进入最好学校的教育竞争往往在生命的早期就已经开始了。 社会压力也是人们选择这种基因检测方式的原因之一。特别是在收入较高的人群中，如果他们的朋友和亲戚普遍选择这种基因检测方式，他们可能会因为没有进行这样的基因检测，从而没能给后代最好的生命开端感到“内疚”，这反过来又使“医疗中的自主选择”成为一种趋势。因此，必须批判性地看待基因检测方法中所存在的各种伦理和道德陷阱，以及这种方法用于优化胚胎良好健康和智力的技术局限性。 最令人担忧的是，这可能导致一些人不明智地使用试管婴儿技术和其他临床辅助生殖程序，而这些程序最初是为治疗不孕症而研发的。健康和有生育能力的夫妇可能会故意选择试管婴儿技术生孩子，并利用这些机会进行胚胎测试和选择，从而优化后代的健康和智力。但是，这种治疗不仅昂贵，也具有高度侵入性，同时具有很高的风险。因此，仅仅为了基因检测和通过PGT-P选择胚胎，使健康和有生育能力的患者接受这种痛苦的医疗程序，是有失职业道德的。 即使对于真正有生育问题的患者，PGT-P也会对其造成压力，增加不必要的试管婴儿治疗周期，以产生多个胚胎用于进行基因检测。因此，不恰当的PGT-P可能会给本已困难的试管过程带来更大的压力，同时在一定程度上干扰了正常治疗程序。同时该技术可能会鼓励患者放弃不必要的胚胎，这将减少胚胎数量，违背生育治疗中以孕育孩子为主要目标的初衷。 然后，PGT-P的应用可能会导致心理和社会问题。在巨大的花费面前，父母可能会对自己的“特选”后代产生不切实际的期望。因为没有得到父母无条件的爱，通过这些程序出生的孩子就像实验性繁殖计划中的“实验室老鼠”，焦虑和不安可能会伴随他们的一生。 作为一种利润空间较大的商业模式，生育诊所和医生可能会出于利益而将PGT-P硬性地出售给试管婴儿患者。在试管婴儿治疗监管宽松的国家，生育诊所和基因检测公司更有可能做出不利于患者的商业行为。因此，必须让患者更全面地了解PGT-P的技术局限性。 首先，在现实中，不存在“坏基因”或“好基因”之分。所谓的“坏”基因之所以存在，仅仅是因为这些基因在过去特定的进化环境条件下曾赋予过人类物种生存优势。 以非洲人群中流行的镰状细胞性贫血基因为例。当机体存在一个遗传基因（从父母一方遗传）时，这种杂合基因表型赋予了抵抗疟疾的能力，而疟疾是非洲重要的流行病之一。当存在两个遗传基因（从父母双方遗传）时，这种纯合基因表型才会导致致命的镰状细胞性贫血病。 同样，有科学证据表明，在营养缺乏的环境中，例如石器时代，肥胖和二型糖尿病的遗传易感性实际上为我们的祖先带来了生存优势。进一步假设，如果未来的气候变化导致饥荒和粮食短缺，这种所谓的“坏基因”能够在低食物摄入量的情况下实现更有效的能量代谢。在这种极端情况下，肥胖和二型糖尿病的相关基因还会被认为是“坏基因”吗？ 同样，自闭症的遗传易感性也与高智商有关。高智商父母的孩子更有可能患有自闭症。历史上如此多的创造性天才患有各种神经缺陷，如躁郁症和精神分裂症，这仅仅是巧合吗？ 因此，这些所谓的“坏基因”可能是人类独特的遗产，是数百万年进化的产物，以应对在不同敌对环境中面临的各种挑战——饥荒、传染病和气候变化等。因此，这些基因可以保证一个物种在混乱、不确定和不断变化的未来世界中生存下来。因此想要通过胚胎基因检测完全清除这些所谓的“坏基因”有待商榷。 此外，通过PGT-P进行多基因筛选还存在一个明显的技术局限性：由于大多数选择来自具有相同亲本的胚胎，这极大地限制了遗传变异性，因此限制了它在靶向智力和疾病易感性等复杂性状方面的作用。当在如此小的样本量内选择特定特征时，可能目标结果数量要少得多，变异性很小，这可能会消除任何选择算法的统计学意义。 另一个限制是许多基因通常具有多种复杂功能，而且，机体多个基因的多种相互作用，进而导致基因功能的进一步复杂化。一个好性状的概率增加，可能导致坏性状风险的相应增加。例如，高智商与双相情感障碍风险之间存在一定的遗传相关性。对于未来任何父母来说，在高智商和双相情感障碍之间权衡风险必然很困难；但是当其他特征——如肥胖的遗传易感性，身高和眼睛颜色被纳入其中时，其决策将变得更为艰难。 因此，基因检测公司有充分的理由简化如此复杂的信息，只是向未来的父母提出“好”和“坏”遗传学的简单概念。否则，如果患者意识到他们必须面对这种令人困惑的“选择悖论”，基因检测公司的客户群体将大幅减少。 另一个值得警惕的问题是，目前用于胚胎多基因风险评分的算法主要基于欧洲血统的人群，这将限制它们在选择亚洲或非洲血统胚胎的特定性状方面的有效性，然而科学家们可能会在不久的将来找到解决方法。 总之，未来社会的父母必须了解，除了遗传学和可调控的养育环境之外，现实世界的坎坷和跌宕起伏，逆境和失败的经历，塑造了人类的性格、灵活、勇气和动力等特质，所有这些都是生活中决定成功的关键因素之一。 即使胚胎基因检测在预测孩子的前景方面实际应用价值有待考证，但鉴于父母总是希望为孩子提供最好的保障，这种爱子之心仍然会带来可观的市场和商业价值。鉴于涉及人类社会复杂道德和伦理问题，卫生当局应当更加严格地审查和监管这些新技术。 第一作者: 皇文进 (副教授), 北京大学, 北京市海淀区中关村南大街22号 邮编100081 第二作者: 童国庆 (教授)，上海中医药大学附属曙光医院，生殖医学中心，上海市浦东新区张衡路528号，邮编 201203 |
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