典型医案分析：夜半打喷嚏、流清涕不绝

防风

医案 

表妹李某，女，41岁，春节聚会时问我：“姐，我最近出现一个怪病，每天晚上睡到2-3点必打喷嚏，而且打个不停，有很多清鼻涕，至少持续一个小时左右，直到一卷纸用完，然后才能再入睡。”  

我也奇怪，问她有没有什么时候一觉睡到天亮。

她说：“如果当晚应酬喝了酒就不打喷嚏，还有最近非常容易口腔溃疡，月经也提前一周来，锻炼时有膝盖疼痛。”

室内比较暖和，我一摸她手足冰冷，舌淡细小，左右脉偏沉偏细。

心想夜间喷嚏、喝酒后好转，应该还是寒证，鼻涕如水，月经提前，给予小青龙汤合温经汤加牛膝。

处方：

细辛5g 半夏15g 炙甘草10g五味子15g干姜10g桂枝10g 麻黄5g白芍药15g北黄芪30g吴茱萸15g 当归15g 川芎10g 丹皮10g党参30g阿胶9g烊化 炒白术20g 防风15g肉桂5g川牛膝15g生地10g
七副，水煎服，日三次。

辨证分析：

《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
患者表不解，有寒饮，故给予小青龙汤，小青龙汤中姜细味三药辛散酸敛，开阖有度，既可助麻桂温散寒饮，复可防肺气耗散，为仲圣寒饮咳喘必用品，三者不可缺一。

温经汤出自《金匮要略》 “妇人年五十，所病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”
主症寒症阳虚体质，伴有久病伤阴，心里惴惴，担心疗效不好。

一周后回访，告诉我服药当晚开始就再也没有打喷嚏，月经时间到了，还没来，周身温暖舒适，就是服药后颜面部长了很多青春痘，很烦恼，心想温阳药给多了，调整为下方：

细辛5g半夏15g炙甘草10g五味子15g干姜10g桂枝10g麻黄5g白芍药15g北黄芪10g吴茱萸15g当归10g川芎10g丹皮10g南沙参15g阿胶3g炒白术20g 防风15g肉桂5g川牛膝15g生地25g
七副，水煎服，日三次。

减少当归、黄芪、阿胶用量，加大生地用量，但是心里对这个调整心里还没底，请教师父和各位师兄师姐的思路。

思路分析 

[巩师兄对此案分析]
一：发病有定时，按道理是小柴胡汤，但是打喷嚏流鼻涕，又属寒证。
二：夜间2-3点发病，属肝经值守，既然排除了小柴胡汤，也要用柴胡剂。
三：患者手足冰凉，夜间定时发病，选四逆散。
四：表现为阳虚证是因为肝气不舒，压力大（职业有关），导致阳气被遏阻，无法通达四肢。
五：夜间发病+口腔溃疡，阴阳交替之时，用潜阳丹。
六：如果该病发于清晨或白天，我会选小青龙汤+玉屏风散或玉屏风+麻附辛。
师妹用药后效果不错，但是出现面部热像痤疮。是温经汤引起的，少了麦冬。
七：舌淡细小，脉沉，四君子汤症。

总结：四逆散和解剂舒肝通阳，阳气得以舒达。口腔溃疡反复，阴盛阳虚，虚阳上浮，潜阳丹。舌体瘦小，脉沉，气虚之像，四君子汤。
罗里吧嗦说了一通自己的想法，异病同治嘛！

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[张师兄对此案分析]：

甘草一般用生甘草，目前的炙甘草鱼龙混杂，担心用劣质白糖炒的，黄芪小量反倒容易上火。

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[许师兄对此案分析]：

我说一下我是怎么考虑的，个人观点，互相学习
1.六经病欲解的时间规律：
“太阳病、（三阳）欲解时，从已至未上”;大约早9点一15点
“阳明病，（二阳）欲解时，从申至戌上”大约15点一21点
“少阳病、（一阳）欲解时，从寅至辰上”大约凌晨3点一一早9点
“太阴病，（三阴）欲解时，从亥至丑上”，大约21点一一凌晨3点
“少阴病、（二阴）欲睡时，从子至寅上”；大约晚11点一一凌晨5点
“厥阴病，（一阴）欲解时，从丑至卯上。大约凌晨1点一7点
凡是凌晨两三点的疾病大多考虑厥阴病，手足凉最起码是少阴，脉沉细厥阴脉，厥阴病两个脉弦而无力，微细欲厥，厥阴病主方乌梅丸（三阳传变三阴递进，太阴干姜少阴附子厥阴乌梅川椒），至于细节可稍作加减，主方定在乌梅丸上的，就是这么考虑的。
—2022.7.30写于广州  吴依芬