失眠一小案

 案例概述

     前几天刚过了大暑就开始晚上睡眠不好，翻来覆去睡不着，心中烦而闷热，即便很久之后睡着了，也经常醒。

     舌边郁略红、舌尖有少许红点、苔腻；脉左关郁、滑、数、中沉取不足，右脉濡；另大便偏黏腻。

     方：

      栀子、淡豆豉、桑葚、甘草

      苏叶、藿香、厚朴、苍术、白扁豆、白茅根

    （一剂）

    效：服用当晚及快速入睡且睡得沉稳，没有易醒情况，且截至目前没有反弹情况；舌脉均有不同程度好转。

 思路分析

左路这边：肝胆有湿热、郁热，上扰心神，同时肝阴血不足，影响肝藏血、血养神。所以就左路整体而言，气分和血分同时存在影响心神不安和心肾相交的原因。

    气分层面，心烦不得眠、肝胆郁热上扰心神，栀子豉汤；

    血分层面，肝阴血不足，得上阴药，但大暑节气天地之间湿热重、又伴随着右脉濡象和大便偏黏腻，也不能过透滋腻。经过短时间推敲，决定只用一味桑葚。

    桑葚这一味，虽然是滋阴养血药，但作为桑树的果实，继承了桑树本身的通行之力。《雷公炮制药性解》中谓桑葚“开官窍、利血脉、安神魂、黑须发、明耳目”，也可见其带有一定的流通性，相比地黄之类的滋腻性要少很多。且桑葚甘寒养阴血，不像白芍味酸带有一定收敛性。但凡收敛，都带有一定程度妨碍气机运转的特质，在湿热困滞的情况下还是要少用。当归也有通行能力，但同样的，富含油脂的药物本来也不利于湿热黏腻情况下邪气的分消走泄。

右路这边：脉濡结合苔腻、大便黏腻，湿热困滞三焦，化热也会上扰心神，同时也影响心神相交的通路。分别以宣上、畅中、利下三种手法结合宣畅三焦，分消走泄湿热邪气。

        宣上：苏叶、藿香

        畅中：厚朴、苍术、白扁豆

        利下：白茅根

    同时，栀子色红入心，其形如腔状，就像是人的三焦---“脏腑之外、躯体之内、包罗诸脏，一腔之大腑”。所以栀子合上述宣上、畅中、利下诸药，恰好起到三焦湿热分消的效果。

    且栀子质轻、中空、位上（果实）善宣透热邪于上；微苦性寒亦善向下直折热邪，恰好配合白茅根的利下形成导心火下行，从小便外出的效果。

    宣上方面，在藿香基础上加入了苏叶。虽然身体此时处于湿热状态，但湿热熏蒸易导致汗孔大开，再进入空调房很容易感寒，这里苏叶的用意有个对未知情况的预判。且苏叶的开散力要强于藿香，足以辅助宣肺、升清、化湿。

    这里用白茅根相比薏仁、茯苓、滑石等利下药物，好处在于白茅根味甘性凉，在清利湿热的同时，还能够通行津液，以旧水代新水的方式，利湿而不伤阴。因在大暑节气，湿气盛行的同时，人体的津液也同时在被暑气消耗，只用辛开苦降、芳香开散或淡渗利湿法，加大了伤阴产生变证的可能。且前面因为有阴药桑葚的加入，更给白茅根通行津液提供了有力的后备资源，可以更好的实现新水代旧水这一过程。

    最后，还要细说下淡豆豉这里面的深层用意。除行气、开郁、宣透湿热邪气外，还有养肝肾阴的用意。因为淡豆豉为黑豆发酵而成，不论如何炮制，都会保持着黑豆本身特质。黑豆恰可以补肝肾益阴，切合本案情况。此外，淡豆豉还可配合上述诸药来健脾祛湿。

    在《小品方》中就有大乌梅汤（乌梅、淡豆豉），治“虚烦燥不得眠，剧者颠倒，心中懊”。此方可治失眠，细品其中的配伍的道理，正是通过乌梅补肝阴、淡豆豉补肝肾透虚热，这样两补一透，养肝肾治其本，透虚热安其标，与本案中的桑葚、淡豆豉、栀子（两补、两透、一清）有异曲同工的效果。