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1、概述 2、发病原因 3、发病机制 4、主要临床表现 5、治疗原则 6、分离性障碍的ICD-10与DSM-5的分类 7、分离性神经症状障碍 8、分离遗忘症 9、分离性身份障碍 10、人格解体-现实解体障碍 11、其他分离障碍 6、分离性障碍的ICD-11与DSM-5的分类 《国际疾病分类（第 11 版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）精神与行为障碍(以下简称ICD-11)与《精神障碍诊断与统计手册（第 5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition， DSM-5，以下简称ICD-11)是诊断分离障碍的两大诊断系统。ICD-11与DSM-5有关分离性障碍的诊断标准一致性较高，仅稍存在差异。如相对于ICD-11，DSM-5将分离性障碍诊断类别进行了简化，仅列出分离性身份障碍、分离性遗忘、人格解体与现实解体、其他注明的分离性障碍以及未注明的分离性障碍。分离性身份障碍在DSM-5中涉及疾病范围广，包含ICD-11中附体出神障碍及复杂性分离闯入障碍；此外，与美国DSM-5相比,最主要的差异就在于ICD-11中将分离性神经症状障碍纳入到分离障碍中,而美国DSM-5将分离性神经症状称之为转换障碍(conversion disorder)。分离障碍在这两大诊断系统中均被置于创伤及应激障碍之后，体现了分离障碍与应激相关障碍之间的紧密联系。 （1）ICD-11 ICD-11对分离障碍的总体定义 分离障碍表现为一个或多个精神过程不自主的整合性中断，包括身份、感觉、知觉、情感、思维、 记忆、身体运动控制或行为，可表现为完全的或部分的中断或不连续。症状变化快，每天表现不同，甚至每小时出现变化。分离障碍不是毒品或药物 的直接生理效应所致，且不能用神经发育障碍、睡眠-觉醒障碍、神经系统疾病或其他躯体疾病更好地解释，也不是某种文化、宗教实践的一部分。分离障碍中，分离症状必须足够严重，导致社会功能的显著损害。对于排除标准和社会功能损害的诊断要求，不同亚型的分离障碍均与分离障碍的总体定义相同。 在ICD-11中,L1-6B6分离障碍主要包括： ①6B60 分离性神经症状障碍 ②6B61 分离遗忘症 ③6B62 出神障碍（恍惚障碍） ④6B63 附体出神障碍（附体性恍惚障碍） ⑤6B64 分离性身份障碍 ⑥6B65 部分分离性身份障碍（复杂分离性侵入障碍） ⑦6B66 人格解体-现实解体障碍 ⑧6B6Y 其他特指的分离障碍 ⑨6B6Z 分离障碍，未特指的 ⑧其他特定或未特定的分离障碍 总之，WHO工作组希望通过ICD-11的临床应用，提高分离性障碍诊断的临床实用性并简化诊断流程。 （2）ICD-10与ICD-11的区别 相对于ICD-10，ICD-11在分离性障碍诊断上有较大调整。 首先，在ICD-10诊断系统中，分离性障碍曾被称为分离转换性障碍，位于神经症性、应激相关的及躯体形式障碍章节中。 ICD-11不再纳入转换障碍,原因如下: ①转换障碍仅基于精神分析的概念，该概念目前仅是众多未得到验证的诸多病因假说之一; ②非精神科医生未广泛接受这一概念; ③患者通常无法接受这个诊断; ④该障碍应该从脑及精神两个层面来理解，而不是仅从其中某一个方面来阐述; ⑤需同时满足心因性病因及排除诈病，临床实践中操作难度大，因此ICD-11工作组建议摒弃转换性障碍概念。 第二，1CD-10的分离转换性障碍范畴较局限，主要指部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉及身体运动控制4个方面的正常整合。ICD-11则扩展到包括记忆、思想、身份、情感、感觉、知觉、行为或身体控制等多个方面。 第三，在分离性障碍分类方面，ICD-11也做出了诸多调整: ①ICD-10中分离性运动障碍、分离性抽搐、分离性感觉麻木和感觉缺失、分离性木僵属于独立诊断，而ICD-11中将这4种分离性障碍合并为分离性神经症状障碍; ②删除混合性分离转换障碍部分; ③删除刚塞(Ganser)综合征; ④删除见于童年和青少年的短暂的分离转换性障碍。 第四，值得一提的是，ICD-10分离转换性障碍各亚型未提出功能性损害标准，而国外研究显示分离性障碍患者精神症状丰富且长期社会功能受损。 因此ICD-11分离性障碍各诊断分类的诊断要点均强调所引起症状足够严重，严重损害个人、家庭、社会、教育、职业及其他重要领域功能。 （3）DSM-5的分类 DSM-5对分离障碍的总体定义 DSM-5认为分离障碍通常见于创伤后，许多症状的加重与近期的应激事件相关。分离障碍的特征是意识、身份、记忆、情绪、感知、躯体症状、运动和行为的正常整合的破坏或中断。分离障碍包括“阳性”和“阴性”的分离症状，“阳性”的分离症状表现为不自主的知觉和行为的侵入体验，伴随失去主观体验的连续性，例如分离身份障碍、人格解体和现实解体；“阴性”的分离症状表现为失去精神功能的控制能力，例如分离性遗忘症。 2013年5月所采用的美国精神病学会的DSM-5将分离障碍分类如下。 300.14【F44.81】分离性身份障碍 300.12【F44.0】分离性遗忘症 标注如果是： 300.13【F44.1】伴分离性漫游 300.6【F44.1】人格解体/现实解体障碍 300.15【F48.9】其他特定的分离性障碍 300.15【F44.9】未特定的分离性障碍 研究者开发了大量有效、可靠评估分离性障碍的量表。使用最为广泛地评估分离特征的量表为分离体验量表（DES），这是一份自评问卷。此外还有测量暂时分离状态以及其他特征的量表能对儿童和成人做出有效的评估，比如反应评价测量量表儿童版（REM-71），儿童主观分离体验访谈表，儿童分离清单（CDC），儿童行为清单（CBCL）分离分量表以及儿童分离分量表创伤症状清单。基于DSM诊断标准制定的个别的结构化访谈也能用于分离性障碍的诊断，比如分离障碍访谈表（Dissociative Interview Schedule，DDIS）和DSM-IV分离障碍结构化临床访谈（SCID-D）。在进行诊断时，必须对鉴别诊断予以考虑，因为分离性障碍时常同其他精神障碍共同出现。 （4）DSM-5 和 ICD-11的主要区别 DSM-5 和 ICD-11 这两套国际通用的诊断系统在分离障碍的诊断总体定义上基本一致。值得注意的是，两者在疾病类别方面仍然存在一些差异。“分离性神经症状障碍”是 ICD-11中的疾病，而在 DSM-5中被称为“功能性神经症状障碍”，归于躯体症状及相关障碍（Somatic Symptom and Related Disorders）这一章。出神障碍、出神附体障 碍、部分性分离性身份障碍在两个诊断系统中的归类设置有所不同。两套诊断系统互相参考，有助于整体理解分离障碍的核心诊断特征。 这种不同的分章方式，是由两个诊断系统专家组的思路不同所致。ICD-11专家组认为分离性神经症状障碍在临床表现为各种躯体症状，但本质上是分离障碍的一种形式，应该属于分离障碍这一谱系。而DSM-5 专家组认为这类患者通常以躯体不适为主诉，且其通常首先就诊于内科而非精神科，故将这种疾病归为躯体症状及相关障碍。DSM-5这样的分类方式也是为了方便非精神科的医生查阅诊断标准。但DSM-5也提示分离障碍和转换障碍是容易同时存在的，两者具有共同的病因学机制。
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