胸闷、射血分数38%、广泛ST-T改变，非心衰也非心梗？

*仅供医学专业人士阅读参考

快来了解这种酷似心力衰竭的冠心病类型~

01

初诊

波仔是一个刚工作不久的小医生，而他面对的刘大爷是一位74岁的“资深”冠心病患者，而且非常健谈。

刘大爷说：“我做冠脉造影是20年前，那时候咱们这里刚开始开展这个手术，那个主任姓赵……”

波仔立刻打断那些没必要的废话：“您记得造影结果吗？”

刘大爷：“就是'冠心病’啊，不需要放支架的那种，但是得吃药，你认识那个赵主任吗？”

波仔立刻应付道：“嗯，很熟，您用的什么药呢？”

刘大爷从袋子里拿出“阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油”，然后说：“我每年都来好几次，都是赵主任给调的，这是早上的、这是晚上的，那是临时用的，赵主任有个儿子你知道吧……”

波仔立刻问道：“您这次是怎么不舒服呢？”

刘大爷又把话题回归正轨：“最近1个星期，经常胸闷、憋气，晚上睡觉能憋醒，吃这个'硝酸甘油’或者'单硝酸异山梨酯’就能很快管用，要是不吃就一直犯。现在每次要犯病，我都有'预兆’，有一回晚上10点，我感觉要犯病，幸亏提前吃了药，就没难受起来。还有一回是晚上12点，我睡不着觉……”

波仔头大了，随手在本子上记下“冠心病、缺血性心肌病、左心衰竭”的要点，然后匆匆安排检查。

02

变化

病例档案：

肌钙蛋白T（cTnT）：17.9 ng/L（0-14ng/L）、脑钠肽（BNP）：392.5 pg/ml（0-100pg/ml）。

血常规、生化、甲功三项、凝血功能等未见明显常。

胸部CT：支气管炎、肺气肿，双肺间质纤维化，主动脉、冠脉钙化。

心脏彩超：射血分数（EF）：38%，室间隔中段及心尖部节段性室壁运动异常，二、三尖瓣返流（少量），左室充盈异常，心功能减低。

心电图：窦性心动过缓，V1、V2导联呈QS型，ST-T改变（图1）。

图1 入院时心电图

等到结果出来，波仔更加确信自己的诊断没有问题。陈旧性前间壁心肌梗死、缺血性心肌病，目前出现了心力衰竭，EF值明显减低，但BNP升高并不明显，波仔想到刘大爷喋喋不休的样子，信誓旦旦重复着发病前的预兆，可能在他的疾病中有些夸张的成分。

波仔飞快的敲击键盘，阿司匹林、他汀、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、强心剂……一套组合方案发送出去，等待收获一个良好的结果。

但是刘大爷的病根本“不领情”！仍反复出现胸闷、呼吸困难的症状，且多在晚上发作。

比如某天晚上10点，刘大爷出现呼吸困难，听诊肺部也明显啰音，静推呋塞米、去乙酰毛花苷都不太管用，刘大爷一再重复“睡觉前我就有这种预兆，得吃我的药才管用！”

到了0点，刘大爷的家属来说刘大爷“预感自己又要发作了”，能不能吃一片“单硝酸异山梨酯”？波仔心中嘀咕着“发病还能预感？想吃就吃呗！”然后耐着性子说可以服药，并安排复查BNP和cTnT，当晚风平浪静，没有再出现病情变化。

第二天早上查看BNP结果较前有所下降（121.6pg/mL），cTnT虽有轻微升高、但没有明显意义（20.8ng/L）。指标在好转、症状却加重，波仔开始确信刘大爷在“夸大病情”。

03

训斥

波仔向主任汇报了夜间的病情变化，却受到了主任的训斥：“发作时的心电图呢？偷懒误大事！”

波仔有些怂了，小声的回答：“我当时一开始考虑就是心衰，没查心电图。但BNP不高可以排除了心衰，我怀疑……”

主任打断了波仔的解释：“谁告诉你BNP不高就能心衰？舒张性心衰左心室压力升高不明显，BNP就可以不高！”

波仔问道：“难道真是心衰？”

“你就不能自己考虑一下，有舒张性心衰的依据吗？”

波仔面露难色：“那……到底是啥？”

“心电图！”主任甩出三个字后愤愤离去。

04

转机

又是一个夜晚，刘大爷的呼吸困难症状在“预感”后如期而至。波仔吸取教训，立即留取发病时的心电图。不查不知道，一查吓一跳，心电图出现广泛的ST-T改变，仿佛在提示“急性心肌梗死”（图2）。

使用硝酸甘油后，刘大爷症状得到缓解，心电图动态演变非常快（图3），再查心脏标志物没有明显变化，这让波仔陷入了疑问中，心力衰竭、心肌梗死还是冠状动脉痉挛？

波仔只好咨询主任，最终得到了答案“卧位性心绞痛”。

小贴纸：卧位性心绞痛

卧位性心绞痛是由平卧位后发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站起方能使心绞痛症状逐渐缓解。多在平卧后1-3小时发作，严重者可在平卧10分钟内发作，一夜可发作多次，白天平卧、特别是餐后平卧也常能诱发。

冠状动脉严重粥样硬化狭窄使冠脉储备明显降低是卧位性心绞痛的最重要病理基础。平卧后回心血流量增加所致的室壁张力、心肌收缩力及其心肌氧耗量的增加是卧位性心绞痛的主要诱因，故属于劳力性心绞痛。

左心室舒张功能异常可能与慢性持久性心肌缺血和/或长期高血压所致的心肌顺应性减低、左心室肥厚有关。

图2 发作时心电图

图3 发作后心电图

05

造影

主任仿佛已经预见了一切：“患者冠心病10多年，看心电图变化，三支病变的可能性大，这也是'卧位性心绞痛’的特点，先进行药物治疗，造影后不能经皮冠状动脉介入治疗（PCI）处理的可能性最大，要好好跟家属交代病情。”

波仔询问道：“利尿剂、洋地黄效果都不好，硝酸酯类药物效果还行，我们还能用什么？”

主任说：“β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂是治疗'卧位性心绞痛’的核心药物。以前认为卧位型心绞痛与左心衰有关，所以推荐洋地黄类药物强心以及利尿治疗，但效果并不好。但是卧位性心绞痛大多有极为严重的血管阻塞性病变，即便进行有效的药物治疗，仍随时有发生心脏事件的可能，还得及早进行冠脉造影、选择血管重建方案啊。”

果然，在药物治疗后，刘大爷的症状较前好转，但冠脉造影结果正如预测的一般，无法PCI治疗：左主干+三支病变。而且冠脉有多处完全闭塞、侧支循环形成，也在提示病变是长久积累所致。最终只能选择冠脉搭桥手术。 

图4 冠脉造影结果

图5 冠脉造影结果

图6 冠脉造影结果

06

成长

经过了此番挫折，波仔成长了不少：不以主观感受臆测病情，绝不忽视心电图对病情评估的作用，更了解了这种酷似心力衰竭的冠心病类型——卧位性心绞痛。

本文作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院