便秘诊疗一文讲清！

便秘是一种常见的症状，可有多种原因引起，可分为继发性便秘，和特发性便秘。全身性疾病、药物是常见的继发性便秘的病因。特发性便秘可能与肠道功能/盆底肌功能障碍有关。本文讲述便秘的病因、评估、药物治疗等。

Q1：到底是不是便秘？

便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。

正常的排便频率为 2～3 次/天到 2～3 次/周。许多人错误地认为必须每日排便，若无，则诉为便秘。

排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。有时，患者主诉为排便不畅或排便后有不尽感，这种情况也属于便秘。

医生应当仔细了解患者真实排便情况，以及谨慎选择通便的方式。

Q2：便秘都有哪些病因？

对于多数患者，便秘由粪便通过结肠时间过长所致。可能由于药物、器质性疾病，排便功能障碍（如盆底肌功能异常）或饮食因素所致。常见病因见表 1。

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Q3：如何评估？

1）现病史

现病史需明确患者排便频率、粪便性状、排便费力或辅助排便的情况（如，排便时按压会阴、臀部或直肠阴道壁）、排便后是否满足感，以及使用服用泻药或进行灌肠的频率和持续时间。部分患者否认便秘史，但被特别问及时，往往承认每次排便需花费 15～20 分钟。需明确大便是否带血、如有，应询问血量及血便持续时间。

2）既往史

应注意已知可能病因，包括既往腹部手术史、代谢疾病症状（如，甲状腺功能减退，糖尿病），及神经系统疾病（如，帕金森病、多发性硬化、脊髓损伤）。仔细询问用药史，包括处方药与非处方药。特别注意询问抗胆碱能及阿片类药物。

3）体格检查

触诊有无腹块。进行直肠指检，注意有无肛裂、狭窄、出血或肿块（包括粪便嵌塞）。

4）报警症状

慢性便秘合并下述表现，提示更严重病因：腹胀、胀气；呕吐；血便；体重下降；老年患者新近出现较严重便秘，或便秘加剧。

5）临床提示

a：直肠肛管阻塞感、排便时间延长或排便困难、需要手法辅助排便提示排便功能障碍。

b：出现腹肌紧、腹胀，伴恶心呕吐，需考虑机械性肠梗阻。

c：慢性便秘患者，伴轻度腹部不适，且长期服用泻药，提示为慢传输型便秘。

d：急性便秘患者，起病与使用某种致便秘药物时间相符，且不伴报警症状，考虑为药物作用。

e：新发的便秘症状持续数周，或间断发作，但发作频率增加或严重程度进行性加重，无明确病因，应考虑结肠肿瘤、或其他导致部分肠梗阻疾病。

f：粪便嵌塞患者可表现为痉挛性腹痛；

g：肠易综合征激动患者常有腹痛及排便习惯紊乱。

Q4：需要做辅助检查吗?

需根据患者临床症状及饮食史进行相应辅助检查。若有肠梗阻症状，需行腹部立卧位片等检查。绝大多数病因不明者需行肠镜检查和实验室评估（包括全血常规、促甲状腺素、空腹血糖、血钙）。

若便秘原因明确（如药物、创伤、卧床），无需进一检查，可对症治疗。对症治疗无效，需行进一步检查。如果试验性使用纤维补充剂和/或泻剂失败，则应进行肛门直肠测压和球囊排出试验，以排除盆底功能障碍。如果测压结果为阴性，且主要不适为排便不频繁，则应使用不透射线的标记物，闪烁显像或无线运动胶囊来测量结肠传输时间。

肛门直肠测压：通过将压力测定仪器置入直肠的方法，来检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况。

球囊逼出试验：以充液体或气体的球囊模拟粪便测试直肠、肛管的排空能力，其对出口梗阻型便秘、大便失禁均具有诊断价值。

结肠传输监测：适合排便次数减少的患者，口服一定数量的不透过 X 射线的标志物，每隔一定时间通过腹部平片来观察和计算标志物在结肠中运行和分布情况。慢性便秘患者，可能存在慢传输型便秘（结肠传输试验异常）或盆底肌功能障碍（标记物仅见于远端结肠），对上述两者进行鉴别十分重要。

无线动力胶囊：患者在服用测试餐后摄入胶囊，胶囊将 pH 值、压力和温度信息无线传输到外部的记录仪。可用无线运动胶囊来测量结肠传输时间。

Q5：治疗便秘的药物

若可行，停用导致便秘的药物（部分情况下停药是必要的）；增加膳食纤维摄入。治疗便秘的药物的相关总结见下表。

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Q6：特殊人群用药选择

1）老年人：老年人便秘主要与缺乏运动﹑因病服用相关药物有关，治疗手段主要为改变生活方式、尽量停用致便秘的药物。首选容积性和渗透性泻药，严重便秘可短期使用刺激性泻药。

2）妊娠期妇女：乳果糖、聚乙二醇、小麦纤维素。

3）儿童：儿童便秘的治疗以调整生活方式为主，效果不佳时，可选用开塞露或生理盐水灌肠，小麦纤维素、乳果糖及聚乙二醇较为安全。嗜酸乳杆菌或双岐杆菌可缩短移行性运动复合波的周期，促进结肠传输。

4）糖尿病患者：可尝试使用容积性、渗透性和刺激性泻药。乳果糖不会被分解吸收，所以不会导致血糖升高，尽管乳果糖口服液中含有少量可使血糖升高的果糖、半乳糖和乳糖，但 15 mL 所含的热量仅相当于一口米饭，不会明显升高血糖，当治疗剂量达到每日 60 mL，且需要长期服用时，则需关注对血糖影响，必要时可替换其他缓泻药如聚乙二醇 4000。

Q7：其他关键点

1）谨慎使用泻药

某些（如，磷酸盐、麦麸、纤维素）可与药物结合，干扰吸收。肠道转运速度加快后，某些药物及食物将快速通过肠道，从而未被充分吸收。

轻泻剂和导泻剂的禁忌症包括：不明原因的急性腹痛、炎症性肠病、肠梗阻、消化道出血和粪便嵌塞。此外医生必须说明，每日排便并非必须。若频繁使用泻药或进行灌肠（> 每 3 天 1 次），可能影响肠道正常功能。

2）饮食

饮食应包含足够的纤维素（每日 20 g ～ 30 g），以确保产生一定体积的粪便。植物纤维多数无法被消化和吸收，可增加粪便体积。纤维素的某些成分能吸收水分，软化粪便，使其利于排出。

推荐食用水果、蔬菜，以及含麦麸的谷物。对传输时间正常的便秘患者，有一定的疗效；但对慢传输型便秘或排便障碍者，效果有限。

3）外周作用的类阿片受体拮抗剂（例如，甲基纳曲酮，纳洛索尔，纳尔地丁）可用于治疗阿片类药物引起的其他方法无法缓解的便秘。

小提问：

70 岁以上的患者，建议温水灌肠，而非使用磷酸钠灌肠。你在临床有用过温水灌肠吗？疗效如何？

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