指南共识 | 缺血性卒中的诊断与鉴别诊断

诊断方法

1. 临床表现

（1）病史

• 起病突然；

• 常伴有血管疾病危险因素及病因；

• 劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常见诱因；

• 头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆；

• 也可以无诱因或无先兆。

（2）症状

根据神经功能缺损的类别划分，缺血性卒中的症状包括高级皮层、运动、感觉功能障碍症状；根据不同血管支配区所支配的脑组织受损后的功能障碍划分，又包括颈内动脉系统及椎-基底动脉系统缺血性卒中症状。

颈内动脉系统主要支配大脑半球前3/5的结构，包括额叶、顶叶、岛叶、颞叶上部及内囊前4/5、丘脑前1/5的结构，受损后可出现单眼黑矇、一侧面部或肢体的无力或感觉异常、各种失语等症状。

椎-基底动脉系统主要支配大脑后2/5（枕叶、边缘叶、颞叶中下部，内囊后1/5，丘脑后4/5）以及脑干、小脑和部分脊髓的结构，受损后可以出现视物模糊、认知功能障碍、视物成双、眩晕、吞咽困难、共济失调、肢体无力或感觉异常等症状。交叉性、甚至四肢的运动或感觉异常是椎-基底动脉系统缺血性卒中的特征性症状。

（3）体格检查

①专科查体

主要针对神经系统的查体，可发现与神经功能缺损症状相对应的阳性体征。涉及高级皮层功能、运动功能、感觉功能障碍及反射异常。

反射检查的重点：

• 检查意识，意识障碍往往反映大脑功能障碍；

• 检查双侧瞳孔大小，光反应是否存在、敏感，依此判断意识障碍是否存在脑疝的可能；

• 确认是否有病理征，主要包括Babinski征、Chaddock征，如果病理征阳性，则说明是中枢神经系统疾病，包括大脑和脊髓。

②系统查体

系统查体对缺血性卒中的病因诊断有很大的帮助。与缺血性卒中病因相关的查体主要包括脑血管（即颈动脉、锁骨下动脉及颅内动脉血管杂音）、心脏（明确是否有心律失常如心房颤动等）、血液（检查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能异常的体征）。

2. 辅助检查

（1）紧急实验室检查

为了迅速判断卒中样发作的病因，有些检查需要紧急实施，包括：快速血糖，以了解是否有低血糖发作；有条件时可以查血常规、血电解质等。

（2）影像学检查

头部CT或MRI，以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他脑部疾病。

（3）病因学检查

针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。

• 心电图、超声心动图、经食道超声、冠状动脉造影以及经颅多普勒（TCD）发泡试验等；

• 颅内外脑动脉检查，必要时针对颅内静脉系统进行检查；

• 血液流变性（如全血黏度、全血还原黏度）、凝固性（如凝血相）检查；

• 其他可导致缺血性卒中的系统疾病的检查：免疫功能、血生化、甲状腺功能、肿瘤标志物等。

诊断标准

1. 起病突然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。

2. 有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。

3. 头部CT或MRI检查，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，可称为“静区”脑梗死）。头部CT对24 h内、小的或脑干区的脑梗死病灶有可能不能识别，可以借助临床表现做出临床诊断，进一步明确诊断需行头部MRI检查。

4. 如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般为非血性。

5. 排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。

6. 进一步病因学检查可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但也有一部分缺血性卒中病因不明。

鉴别诊断

1. 出血性卒中

头部CT检查可以明确诊断，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT影像为白色）。不典型蛛网膜下腔出血头部CT表现有时可以为阴性，为明确诊断需要进一步行腰椎穿刺脑脊液检查，依据血性脑脊液检查结果明确诊断。

不同亚型的卒中可能会有不同的、特征性的临床表现，没有头部CT或MRI的检查结果时，通过各自的临床特点可以做出基本鉴别，但最终的鉴别和确诊需要头部影像学检查的支持。卒中主要不同亚型的鉴别诊断见表1。

表1 卒中主要不同亚型的鉴别诊断

2. 其他脑部疾病

行头部CT或MRI检查以除外其他脑部疾病，如脑炎、肿瘤、脱髓鞘疾病、免疫介导性脑病等。有时病因不能明确，甚至需要针对脑部病变进行活体组织学病理检查。

3. 其他系统性疾病导致的卒中样发作

在充分的神经影像学检查之后，如果未发现新的脑梗死病灶，还需要了解是否有低血糖发作、一氧化碳中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠）等突发系统性疾病导致的神经功能缺损，即卒中样发作。

4. 无影像学证据的缺血性卒中

为一种较少见的特殊情况，临床诊断缺血性卒中但无新的脑梗死病灶的影像学证据，且排除了其他导致卒中样发作的病因，此时可以按照缺血性卒中治疗。

整理自《缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）》

中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等.  缺血性卒中基层诊疗指南（2021年） [J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(9) : 927-946. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590.

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编辑 | 董晓慧

校对 | 乔婷婷

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