阻塞性肺疾病如何设置peep？

临床上常见的阻塞性肺疾病有两大类：重症哮喘和COPD。这两类疾病都是呼气性呼吸困难，共同特点都是呼气阻力增高、肺动态过度膨胀、内源性peep形成。

前面咱们讲的等压点学说会造成气道限闭产生内源性peep，给予合适的外源性peep可以减少气道限闭，降低呼气阻力，降低内源性peep。这些原则仅适用于COPD患者而不适用于重症哮喘发作的患者。

重症哮喘患者发作时，患者会出现广泛的小气道痉挛，具有软骨环支撑的小气道不会被压闭，这一点和COPD是类似的。不一样的是，没有软骨环支撑的气道由于气道平滑肌的痉挛也使气道变得僵硬成为了“钢性气道”，同样不存在等压点，不会被压闭。由于没有气道限闭，不存在瀑布效应，所以也不适合给予外源性peep，否则给予peep都会通过没有闭合的气道传导至肺泡造成肺过度膨胀加重。

我们理解了两类疾病内源性peep形成的原因不同后，就会明白这两类疾病如何设置安全的peep了。先说一下重症哮喘吧，大部分专家和指南都是建议初始peep设置为0或者不超过3cmH2O，而当哮喘发作缓解后，无软骨支撑的小气道平滑肌不再痉挛，此时就会出现类似COPD患者的气道限闭（此时就出现了等压点，造成气道闭合）。所以，当重症哮喘发作缓解后可以根据情况滴定peep，一般不超过8cmH2O。

而对于COPD患者，在急性发作时，患者的气道表现类似于哮喘发作，此时应该给予较低的peep。而对于AECOPD稳定期，内源性peep的形成就是典型的等压点学说造成的气道限闭，可以给予合适的外源性peep。

这两类疾病在稳定期都是可以根据情况滴定合适的外源性peep。在临床上如何进行滴定呢？很多的教材都会说先测量内源性peep，然后设置为内源性peep的50%-80%。其实这种方法并不是让我们在这个范围内随便设置一个就行，而是要根据不同的患者个体化设置。

临床上如何安全并个体化的设置peep呢？其实每个患者在不同的疾病状态都应该有一个合适的peep值，需要我们及时调整优化。如果我们应用的是容控模式，可以逐步增加peep，观察平台压的变化，如果平台压下降或者不变则peep是安全的，如果平台压升高则peep设置过高，前一个peep可能是安全的；如果应用的是压力模式可以观察潮气量变化，随着peep的增加潮气量增加或者不变，则peep是安全的，如果潮气量下降则可能设置的peep过高。当然，也可以通过测量PEEP总，如果PEEP总下降或者不变则设置的peep是安全，如果PEEP总增加，则peep设置过高。当然，测量平台压和PEEP总也要求患者不能有自主呼吸。

好了，关于阻塞性肺疾病的peep设置就谈这么多，下一期：ARDS患者存在内源性peep吗？