咳嗽咯血误诊2年多，只因忽视这个CT细节

*仅供医学专业人士阅读参考

内附「实战」病例，边记边学

// 前言

咳嗽伴咯血在临床上很常见，影像学阅片是诊断的基础工具，今天和大家分享一个非常有趣的病例，只因医生看CT没有发现细节，可能也没有注重病史询问，导致咳嗽咯血的根本原因被误诊2年多。

病例介绍

56岁男性，美国人，平素体健，反复咳嗽伴间歇性咯血2年余。

2年余前，患者出现顽固性咳嗽，间断咯血，去急诊科就诊，但是等了好久也没有等到医生，外加没有买医疗保险，患者选择回家熬着。这可不是我胡诌的，原文如下！

He presented to an emergency room but left before being seen because of a long wait time and his lack of health-care insurance.

回家后，患者自服强效止咳药可待因，强行止咳，并导致可待因依赖。3周后，患者开始咳痰，出现发热、寒战。抗感染、止咳治疗后，症状暂时好转。后来，咳嗽、咯血反复发作。

熬了30个月后，患者终于鼓起勇气再次就医，外院诊断为肺炎和反应性呼吸道疾病，给予多西环素、类固醇激素、右美沙芬、沙丁胺醇吸入剂等治疗，症状暂时好转，但尽管患者因为耐不住咳嗽选择了戒烟，症状仍然反复发作。外院怀疑肺癌、阻塞性肺炎，转入癌症治疗中心。

入院体检：生命体征正常；室内空气下动脉血氧饱和度为98%，无明显异常体征，肺部呼吸音清，没有喘息或爆裂声。

辅助检查：肺通气功能和弥散功能正常。痰细胞学未见癌细胞。胸部低剂量CT扫描如下。

图1

诊断考虑什么？患者的主要问题是什么？

讨论

影像学表现为模糊实变阴影+支气管扩张（下图箭头），肿瘤的可能性不大。另外，作者认为痰细胞学检查对恶性肿瘤的敏感性通常约为60%（实验室很给力），该患者的痰分析显示没有恶性细胞迹象，肿瘤的可能性进一步降低。

图2

问题的核心，在胸部CT上！仔细阅片，发现左下叶支气管有一个小圆圈！

图3

在纵隔窗，这个小圆圈也很清晰（注意，不是薄层CT很可能看不见）。

图4

图5

肺炎一般不会这么巧形成一个小圆圈，肿瘤也不会这么巧形成一个小圆圈，可能性最大的就是异物。

追问病史，患者2年前，就是首次发病的时候，在修车，用嘴巴咬住轮胎帽，一不小心摔了一跤，然后剧烈咳嗽，随后去急诊科，没有等到医生，又没有医保，患者选择傲娇离开医院，回家百度看病，NO，歪果仁应该是谷歌看病，结果就是久病没成良医。

处理

下一步就很简单了，行支气管镜检查，支气管镜才能确诊异物。

然而，结果很失望，支气管镜下没有看见异物，只见左下叶支气管大量肉芽组织增生。

图6

怎么办？

这种情况在中国不少见，很多医生的选择就是活检肉芽组织！

然而，不会看CT的医生无法做好支气管镜！

正确的操作是：缜密的临床思维+仔细的CT阅片，你就会悟道“肉芽组织下面有景甜大幂幂”！

十八般武艺全部用上，吸出脓液，活检钳、冷冻疗法、热消融等等处理肉芽组织，冰山终于浮出水面：终于见到这个该死的轮胎帽！

图7

取出轮胎帽，患者终于舒了一口气！

图8

活检组织送培养，结果示：中间型链球菌和克林霉素耐药金黄色葡萄球菌。

问题来了，抗生素怎么选？

抗生素的使用

培养出克林霉素耐药金黄色葡萄球菌，要不要给万古霉素、利奈唑胺等等？中间型链球菌怎么治疗？

中间型链球菌属米勒链球菌组，该组包括3个菌种：中间型链球菌、星座链球菌、咽峡链球菌，为人体正常菌群，主要存在于人类口腔中，也存在于喉和鼻咽部，尚寄殖在胃肠道。链球菌可导致化脓性感染，但是这个细菌一般很好治疗，大多数抗生素都能把他灭了。患者左下叶支气管异物，反复感染导致支气管扩张，可能感染了这个细菌。

金黄色葡萄球菌定植于鼻孔、咽、腋窝和其他开放或受损的皮肤表面。该患者的金黄色葡萄球菌对克林霉素耐药，这可能是由于多年使用抗生素而获得的。可能是定植，不一定是感染。

异物已经被取出，解决了根本问题，其他问题就迎刃而解！且鉴于患者目前症状不严重，不宜使用高级抗生素。给予很不起眼的抗生素多西环素治疗2周，症状缓解。复查CT，病灶吸收的非常好。

图9

// 后记

没有医保不要傲娇，及时看病很重要；嘴巴是拿来吃饭的，不是装锅碗瓢盆的；胸部CT的细节很重要。