口服阿奇霉素 3 天险丢命！使用前当心这 6 种情况！

近期在丁香园论坛中看到一位 45 岁患者擅用阿奇霉素险些丢了性命的故事，病历如下：

该患者既往诊断为脑梗塞，因血脂很高，医师嘱其长期口服阿托伐他汀钙片和肠溶阿司匹林，因阿托伐他汀钙有可能引起严重的肝损伤和横纹肌溶解，医师的建议每个月复查一次肝肾功能和血常规，如此口服 10 年都没事。结果患肺炎 3 天后却发生了该患者却发生了肝衰竭。

在这次肝衰竭之前半年，他做过肝功能检查都没有问题。也没有饮酒史及肝炎病史，怎么就突然肝衰竭了？

原来 3 天前，该患者诊断为肺炎，但拒绝住院治疗，自行在家里吃阿奇霉素片，第一天吃了两片，以后每天一片。口服第三天，突然出现恶心、呕吐，伴右上腹疼痛不适，全身皮肤、粘膜黄染，尿液变为了浓茶色。紧急到医院检查，发现肝功能中的转氨酶、胆红素都严重升高，尿素氮、肌酐、血氨也明显升高，医生考虑是进行性肝坏死。

住院三天后又出现精神症状，启用人工肝支持治疗才把他从死亡线上救了回来。那么为什么会突然出现肝衰竭呢？ 

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阿托伐他汀主要经过肝脏细胞色素 P450CYP3A4 代谢，而阿奇霉素等大环内酯类为 CYP3A4 抑制剂，两者合用发生相互作用，使药物血药浓度上升，可引起急性肝坏死。主要经 CYP3A4 酶代谢的他汀类药物有阿托伐他汀钙、辛伐他汀、洛伐他汀。红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、喹诺酮类、抗真菌的药物都会抑制这种酶，影响他汀类药物代谢。

阿奇霉素抗菌谱广，对葡萄球菌属、肺炎链球菌等，军团菌属以及支原体、衣原体等非典型病原体有强大的抗菌活性，广泛应用于临床。然而除了上述病例中的问题，阿奇霉素还存在其他需要格外注意的不良反应及使用误区，下面我们一起来总结一下：

一、阿奇霉素的用法

阿奇霉素的用法用量（主要针对呼吸系统）

二、使用阿奇霉素前，这些情况需要注意

1. 该药物主要通过肝脏代谢，肝功能受损患者使用其消除半衰期有所延长，但对轻、中度肝硬化患者如仅短疗程（3 ~ 5 天）用药时不需要做剂量调整。少量经肾排出，因此肾功能不全患者不需要调整剂量。

2. 注意常见的不良反应：

① 胃肠道反应；
② 肝功能损害（长期大量应用可引起胆汁淤积性肝炎，禁用于既往使用阿奇霉素有胆汁淤积性黄疸/肝功能障碍病史的患者）；

③ 严重过敏反应（可引起血管神经型水肿、过敏性休克反应和皮肤反应）；

④ QT 间期延长（老年人、有心律失常病史、有未纠正的低钾低镁血症、正在服用 IA 型和 III 型抗心律失常药物的患者慎用）。

3. 阿奇霉素可升高地高辛、秋水仙碱、特非那定、环孢霉素、苯妥英钠的血药浓度，密切监护不良反应。

4. 奈非那韦可使阿奇霉素血清浓度升高。虽然与奈非那韦合用时无需调整阿奇霉素的剂量，但必须密切监测阿奇霉素已知的不良反应如肝酶异常和听力损害。

5. 阿奇霉素与华法林合用时应注意检测凝血酶原时间。

6. 哺乳期妇女：大环内酯类可以通过胎盘屏障，且分泌至乳汁中，用药期间（一般感染用药时间为 3 天）及停药后 7 天内暂停哺乳。

三、关于阿奇霉素的几个临床常见问题：

1. 阿奇霉素还需要吃三停四吗？

阿奇霉素广为流传的有两种方案：「3 天」方案和「5 天」方案。「3 天」方案指的是：每日口服 10 mg/kg，每天一次，使用 3 天停 4 天，一周为一个疗程；「5 天」方案指的是：首日口服 10 mg/kg，每天一次；第 2 ~ 5 日，5 mg/kg，每日一次，停用 2 天，一周为一个疗程。

两种方案阿奇霉素使用总量是一样的，疗效无明显差异。那么阿奇霉素需要吃三停四吗？

由于阿奇霉素的半衰期较长，为 2 ~ 4 天，药物在组织中释放很缓慢，且阿奇霉素具有很强的抗菌后效应，口服后的 3 ~ 5 天药物在血液中和组织中都保持较高的浓度，抑制细菌的生长，因此使用药物 3 天需要停用四天，防止药物蓄积从而降低其不良反应。

关于「3 天」方案和「5 天」方案，有关研究表明两种方案疗效相当，「5 天」方案不良反应较小，当然临床使用时，要根据病情的严重程度，如果病情较急、伴有高热，建议给予「3 天」方案，而病情起病比较慢、发热不明显的患者采取「5 天」方案也是可以的。

2. 为什么阿奇霉素浓度越高，滴速越快？

阅读药品说明书可以发现，当阿奇霉素的浓度为 1 mg/mL 时，滴注时间应为 3 小时；而浓度为 2 mg/mL 时，滴注时间应为 1 小时。根据国内临床试验结果：本品静脉滴注时间不宜过快，每 500 mg/500 mL 滴注时间以 4 小时为宜。

那么为什么阿奇霉素浓度越高，低速越快？有人认为，药液浓度越高，刺激性越大，为了减少静脉刺激，浓度越高滴数越快。也有人认为，药液浓度越低，用的溶媒量越多，为防止加重心脏负担，浓度较低时滴数应慢一点。

上面两种解释都是错误的，正确解释应该是：阿奇霉素对酸不稳定。无论溶媒是 0.9% 氯化钠还是 5% 葡萄糖，浓度越高溶液的稳定性越差。因此当阿奇霉素浓度越高，就需要快速输注。

3. 是否可以将阿奇霉素、左氧氟沙星联用？

一般不联合使用，仅在严重军团菌感染时联用。对于免疫功能正常的轻中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症军团菌肺炎，单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗 ^[2]，联用期间警惕发生心脏电生理异常。其余情况不建议联合使用，因为：

1) 左氧氟沙星与阿奇霉素抗菌谱重叠。阿奇霉素虽然可以覆盖需氧革兰阳性菌和需氧革兰阴性菌以及厌氧菌和特殊病原体，但目前国内研究发现肺炎链球菌、肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率较高，所以阿奇霉素在国内的地位在下降。左氧氟沙星对大部分革兰阴性菌以及敏感的革兰阳性菌和支原体、衣原体军团菌等非典型病原体有较好的疗效，因此左氧氟沙星的抗菌谱基本覆盖阿奇霉素抗菌谱，联合使用没必要。

2) 联合使用增加严重不良反应风险。阿奇霉素与左氧氟沙星说明书上都有延长 QT 间期的风险，QT 间期延长可诱发尖端扭转性室速，尖端扭转性室速可引起头晕、心悸、癫痫发作、心室颤动和猝死。据《2020 年美国心脏病学会科学声明：药物性心律失常》 ^[3]，阿奇霉素引起尖端扭转性室速的发生率约为 0.7%，而左氧氟沙星引起尖端扭转性室速的发生率约为 0.2%，两药联用增加心律失常风险。

编辑：美超

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参考文献：

[1]  全国临床药师抗感染专业规范化培训教材.

[2] 《2016 年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》.

[3] 《2020 年美国心脏病学会科学声明：药物性心律失常》.