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郴州市第二人民医院 曹荣毅  深静脉置管是急危重症与麻醉科医生的基本功之一，其中“锁骨下静脉置管”相比较颈内和股静脉置管，不管是病人的舒适度、护理上的简便性、还是导管尖端低感染率上都具备优势。熟练掌握其该部位穿刺技术是提高医师急诊抢救能力的重要保证。锁骨下静脉置管由于血流感染发生率远低于股静脉和颈内静脉置管，同时又能兼顾中心静脉压测定、脉搏指示连续心排测定的功能，因此锁骨下静脉穿刺置管是首选的穿刺途径。然而，锁骨下穿刺存在误伤胸膜和肺及误穿锁骨下动脉的危险并发症可能。尽管近些年临床推荐在B超下引导锁骨下静脉穿刺，成功率较大提高，但危险并发症仍有出现。对于无法在B超引导下行锁骨下深静脉穿刺，尤其是面对急危重症患者，医生是否能够快速安全的进行锁骨下深静脉置管，直接影响患者的预后。如何避免严重并发症？并迅速安全的定位，本文笔者通过解剖学定位、实践操作总结了一套快速定位又能避免以上并发症的穿刺方案。 先来看看一例体型比较极端的案例：
这是一例脊柱合并胸廓重度畸形的患者。患者是在端坐位完成的穿刺。图中可以看到其穿刺点位于锁骨中垂线偏外，在锁肋间隙以大角度穿刺。极端条件下的穿刺，考验的是术者对局部解剖的理解。但常规的穿刺还应重点关注患者的体位，这些都是穿刺高成功率的核心要点。下面笔者将以循证医学的角度逐步分解穿刺的核心要点。 首先我们要非常熟悉锁骨下深静脉全程的解剖特点： 成人锁骨下静脉直径为1~2cm，纤维结缔组织将锁骨下静脉连到锁骨和第1肋上。锁骨下静脉的特殊性在于它始终都处于被动扩张状态，它是一条永不塌陷的静脉。即使在心脏停止进行CPR的时候，仍然不影响穿刺。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋的外侧缘。在锁骨中点稍内侧位于锁骨与第一肋骨之间略向上城弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合形成头臂干，流入上腔静脉。这是一段抽象的定义，初学者难以掌握。让我们先从不同的角度来理解，血管大体的走形。 图一：锁骨下深静脉在前后位的投影图，图片中我们也可以看到血管与锁骨在前后位的空间上有部分重叠的部分，实际上它们在前后的方向上是有一定距离的。
图二：此图为放疗患者3D建模后的冠状位影像。在三维空间上，从头顶往足底的方向看，我们可以看到，锁骨下深静脉与锁骨彼此之间都是有距离的。 笔者反复强调，锁骨下深静脉和锁骨在前后位的空间上是有距离，那它们之间的距离有没有一定的规律可循呢。答案是，有！ 锁骨骨折占所有骨折的2.6%-4%，其中80%发生在中间三分之一。有手术指针的患者，完成解剖复位后，需植入钢板，同时也将打钉锁定钢板。为了研究锁骨与其相邻血管结构之间的解剖关系，以便在骨折后使用钢板和螺钉进行骨内固定时，从距离和方向上确定安全区域。骨科专家应用先进的影像学技术和局部尸体解剖来描述锁骨与周围神经血管结构的关系，从而进行安全的手术操作。我们完全可以借“他山之石”，来充分的了解锁静脉与锁骨之间的空间关系。 图三、图四：Luke Robinson等人在尸体标本上，用电锯对锁骨全程连续矢状位切割，每隔15mm取切片。对这些解剖面，使用标准化的方法拍摄照片，以实现精确和准确的测量。测量包括从最近的锁骨内侧皮层到锁骨下静脉、动脉和臂丛神经间的距离。 图三：
图四：
（图三：随机选取五具成人尸体标本，对锁骨部分进行局部解剖，所测量的锁骨与动、静脉及臂丛神经之间距离的平均值，图四：1代表起点为胸锁关节，8代表以肩锁关节为终点。） 依据图三和图四提示：在锁骨内侧，锁骨下静脉与锁骨内侧极度贴近(均值4.8 mm)，而在锁骨中间和三分之二的交界处，锁骨下静脉与锁骨内侧的距离均值在2厘米内。横向外侧移动移动时，这些结构离锁骨更远，肩锁关节距离锁骨平均至少4.5 cm。 同样，A. Sinha等人，将锁骨分成外、中、内三部分，并重建头部、颈部和肩部三维CT动脉造影。根据结果分析，血管与锁骨内侧之间的距离，与Luke Robinson等人尸体解剖研究有着共同的规律。 图五：
图五：Sinha等人巧妙的将锁骨分成内、中、外三等分，其中A点位于红色区域，B点位于琥珀色区域，C点位于绿色区域。将头部、颈部和肩部三维CT动脉造影，并进行重建。根据结果分析，观察不同区域的血管与锁骨内侧之间的距离关系。 图六：
图六：锁骨中三分之一矢状位重建图。 图七：
图七：通过锁骨与动、静脉的距离统计数据发现，A.Sinha等人影像学统计与Luke Robinson等人尸体解剖研究有着共同的规律。这是一种相互印证的关系。 所以通过尸体解剖和影像学重建，我们可以清晰的了解到，锁骨外、中、内三分之一段与静脉之间的关系。  在锁骨中点下方为进针点，对着胸骨上窝的方向进针。其穿刺的目标实际上就是锁骨内侧三分之一段后方的血管。但在临床实践中，穿刺成功率没有想象中的那么高，而且很危险。危险的原因是我们在解剖学上发现在锁骨内侧的后方，静脉、动脉及胸膜均极度贴近锁骨内侧，传统的穿刺方法气胸的风险增大。还有一个成功率不高的原因是，当面对肩宽的患者，穿刺针可能无法越过锁骨的后方，无法命中锁骨下深静脉。对此，我们了解了血管与锁骨之间的距离关系后。我们会发现，穿刺目标定位为锁骨中段后下方的锁骨下静脉是最合理的选择。 但是我们为什么要把穿刺点定位在锁骨中点稍偏外呢，因为我们的穿刺针带着与锁骨的夹角进针的时候，很容易就可以把锁骨中三分之一的区域给纳入进来，因为我们的目标是锁骨中三分之一后下方的静脉。 局部解剖告诉我们，锁骨下静脉与锁骨中三分之一内侧的距离均值在2厘米内。那我们应该如何控制进针的深度呢？ 人体对物体的距离有着不同的感知，对近端的东西感觉敏感，而对远端的东西感觉迟钝。当我们以大角度穿刺时，能明显的感觉到穿刺针尖越过锁骨的垂直距离，而小角度进针，穿刺针在皮下潜行深度大，在越过锁骨后，我们对针尖的感知度差，运针的深度出现感知偏差，就有气胸的风险。这就是大角度运针的秘密。（如图一） 我们继续在尸体解剖中去体会，选取锁骨中点偏外为进针点的另一个秘密。 此图取自Bien-Keem Tan等人的尸体解剖图。我们可以看到，锁骨下静脉在前后位的平面视觉上与锁骨有交叉（图八）。大概位于锁骨中点的位置。究竟是不是位于中点的位置呢，让我们来看两组图及数据统计。 图八： 图九： 图九：VJ 是胸锁关节至锁骨下静脉跨出锁骨处的距离；LC是锁骨的长度；当右肩耸立的时候锁骨下静脉与锁骨的视觉交叉点将向内侧移动。 图十： Neutral为中立位，见图中B所指的位置；Elevated为肩部抬高，为耸肩位。 从统计数据中我们可以发现，当患者处于中立位的时候，VJ:LC接近0.5，这说明锁骨下深静脉在前后位的平面视觉上与锁骨交叉的位置就是接近锁骨的中点。 所以这是选择锁骨中点偏外侧为进针点的另一个秘密，其目的就是为了方便命中锁骨中段后下方的深静脉。更有甚者，我们会经常命中锁骨下静脉与锁骨视觉交叉的位置，这样进针就会非常的表浅。 尸体解剖研究告诉我们，常规穿刺的体位应该是平肩位，这样相对正常的解剖关系，有助于提高穿刺的成功率。 在临床操作中，笔者喜欢在患者肩膀的下方垫一个薄薄的枕头，以促进患者形成平肩位。然而，在实践过程中，笔者还常规抬高床头20~30度。这是穿刺高成功率的另一个秘密。注意：抬高床头并未影响VJ:LC的比值，我们可以用B超在活体上得到对比和验证。 我们把锁骨与第一肋之间的间隙称之为锁肋间隙，有少部分患者，处于平肩位的时候，锁肋间隙会非常的窄，我们会把肋骨与第二肋之间的间隙误当为锁肋间隙，此时穿刺容易造成气胸。当把处于中立位的患者床头适当抬高的时候，患者是锁肋间隙将会充分显露出来。这点对于锁肋间隙狭窄的患者尤为重要。以往很多人穿刺进针的时候喜欢碰到锁骨骨质后，下压针头，再往前进针。当面对壮年体力劳动男性患者，身体强壮，胸前皮厚脂肪薄，且胸肌发达。如果还按传统的做法去穿刺，你的穿刺针进去后是直的，静脉未穿中，退针后穿刺针竟然弯掉了。要知道穿刺针是柔的，在体外实验性折一下，稍稍用力就变弯了。从力学上分析，当主针进入皮下挤压周围组织的时候，周围的组织会给你一个反作用力。你挤压了别人，别人会以一个相反的力量给你。进入皮下的穿刺针受到一个强大的反作用力而露在体外的部分穿刺针没有受到反作用力。穿刺针受力不平衡，变弯在所难免。当我们在充分打开锁肋间隙后，直接从锁骨与第一肋间隙的中点为进针点，避免了穿刺针变弯的风险。 综上这些穿刺的细节都是安全、高效的进行锁骨下深静脉置管的理论基础。当我们只有熟悉了解剖才能确实掌握穿刺时的进针方向和角度进行个体化处理。 |
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