|
《Neuroradiology》杂志2022 年7月22日在线发表英国伦敦Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust的Cillian McNamara , Kshitij Mankad , Stefanie Thust, 等撰写的综述《2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类:写给神经影像科医师的综述。2021 WHO classification of tumours of the central nervous system: a review for the neuroradiologist》（doi: 10.1007/s00234-022-03008-6.）。 
世界卫生组织（WHO）于2021年发布的第5版《中枢神经系统肿瘤分类》(WHO CNS5)以2016版为基础，纳入了中枢神经系统肿瘤分类分子和实用方法信息联盟(cIMPACT-NOW)的成果。WHO CNS5通过引入新的肿瘤家族和类型，特别是在儿科人群中，对一些现有肿瘤的诊断标准进行修订，对脑肿瘤的分类进行了根本性改变。神经影像学者是脑肿瘤诊断的中心，因此他们熟悉关键的更新是至关重要的。本文旨在为神经影像科医生总结最相关的最新进展，并在可能的情况下讨论各种新肿瘤类型的已知影像表型，以提高表述和诊断的准确性。特别重要的是，WHO CNS5更加强调按分子类型组织肿瘤，以反映生物学，并能有更好的治疗计划。成人肿瘤的主要更新涉及胶质母细胞瘤的分子定义，弥漫性胶质瘤的重组，以及几种新的肿瘤类型的引入。儿科分类的更新是千变万化的，从引入新的类型到为儿科型胶质瘤建立单独的肿瘤家族。这篇综述总结了最重要的修订，并抓住了基本原理和影像学涵义的主要更新。●WHO中枢神经系统肿瘤分类第5版更加强调分子数据，以实现全面的综合诊断。●特别是对儿科型弥漫性胶质瘤家族和胚胎肿瘤，一些新的肿瘤类型和亚型已经得到介绍。●弥漫性胶质瘤现在根据其潜在的分子差异分为儿科型和成人型。●弥漫性儿科胶质瘤现在分为两大类:儿科型弥漫性低级别胶质瘤和儿科型弥漫性高级别胶质瘤。●室管膜瘤现在根据组织病理学和分子特征以及解剖位置进行分类。
近年来，我们在理解中枢神经系统(CNS)肿瘤的发病机制、行为和治疗反应的分子和遗传因素方面取得了快速进展。为了结合这种知识的动态演变，分类系统需要相应的适应。在2016版的基础上，建立世界卫生组织(WHO)第5版中枢神经系统肿瘤分类(WHO CNS5)。该版首次将分子数据集成到脑肿瘤诊断中。最新的WHO CNS5还纳入了CNS肿瘤分类分子和实用方法通报联盟(the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumour Tax- onomy，cIMPACT-NOW)的几项关键建议。2021年新更新的关键进展是在中枢神经系统肿瘤分类中更加强调分子诊断，这有助于补充现有的组织学和免疫组织化学方法。此外，WHO CNS5首次将成人型弥漫性胶质瘤与儿科型弥漫性胶质瘤区分开来。因此增加了两个新的肿瘤科(即儿科型弥漫性高级别胶质瘤和儿科型弥漫性低级别胶质瘤)。尽管这些肿瘤主要出现在儿童时期，但需要注意的是，其中一些肿瘤可能出现在成年期，通常发生在年轻人身上。同样，成人型弥漫性胶质瘤可能较少见于青少年。鉴于影像在脑肿瘤诊断中的核心作用，本文旨在更新执业神经放射影像科医生最重要的修订。我们已经关注了新的肿瘤家族和类型，在可用的情况下，通过结合详细的数据和对最新文献的回顾，提出了典型的影像学表型。关于WHO CNS5是如何编制的全面说明已经在其他地方提供。在这篇论文中，我们将总结分类学、命名法和分级的主要变化。图1给出了新的肿瘤类型以灰色突出显示的分类概述。
鉴于中枢神经系统肿瘤分子基础知识的显著进步，WHO CNS5更加强调分子分类。这细化了中枢神经系统肿瘤的分组，最终进一步确定预后和治疗分层。在临床和病理上与最新的肿瘤分类和新的肿瘤组相关的基因和蛋白质将在本文中重点介绍。WHO CNS5中越来越强调的分子谱系分析是通过扩大使用先进的病理技术来实现的。与新分类特别相关的是甲基化分析，它是肿瘤诊断的一个重要辅助手段。WHO CNS5分类的首要目标是中枢神经系统肿瘤分类的高可重复性。这可以通过组织和分子技术的多变组合来实现。因此，WHO CNS 5被提议为一种混合分类法，它很可能代表向未来日益精确的分类迈进的中间阶段。在WHO CNS5中，术语肿瘤“类型”取代“实体”，术语“亚型”取代“变体”（the term tumour 'type’ replaces 'entity’,and the term 'subtype’ is used instead of 'variant’.）。肿瘤按类别(如胚胎肿瘤)、家族(如髓母细胞瘤)和类型(如髓母细胞瘤、SHH激活型和TP53野生型)进行分类。此外，亚型和亚组可能被识别(例如，SHH激活的髓母细胞瘤的四个暂定亚组)。此外，WHO CNS5严格遵循雨果基因命名委员会[the HUGO Gene Nomenclature Committee(HGNC)]的基因符号系统和人类基因组变异学会(HGVS)的序列变异建议。中枢神经系统肿瘤分级现在与非中枢神经系统肿瘤分级相符，分级适用于肿瘤类型内部，而不是跨不同肿瘤类型[CNS tumour grading now conforms with grading in non-CNS tumours, with grading applied within tumour types as opposed to across differenttumour types]。为了帮助将其与以前的分类区分开来，在分级系统中，阿拉伯数字(即CNS世卫组织1级-4级)取代了罗马数字。在知识进步的同时，在一份分层报告中提出分子和病理参数，通过这些特征的组合实现综合诊断。新的分类保留了以前国际神经病理学学会-哈勒姆共识指南和国际癌症报告合作[the International Society of Neuropathology-Haarlem consensus guidelines and the International Collaboration on Cancer Reporting ]认可的对肿瘤类型文件的分层报告结构的使用。为了最大限度地提高分类的准确性并提高诊断的清晰度，WHO CNS5为每种肿瘤类型确立了必要和理想的标准，其中规定了哪些诊断标准的组合足以达到结论性的综合诊断。如果这是不可能的，则可以使用其他未指定的术语(NOS，如果诊断所需的信息无效)和其他未分类的术语(NEC，进行的诊断测试不是结论性的)。对肿瘤的具体类别和家族的变化将是这篇手稿的其余部分的重点。这些可大致分为两类:新确认的肿瘤类型和对已知肿瘤类型的经修订的命名、家族内排位或WHO分级变化（These can be broadly divided into two categories: newly recog- nized tumour types and known tumour types with revised nomenclature, placement within families, or changes to WHO grading）。对于一些新定义的肿瘤类型，其影像学特征已经得到识别并将得到描述。胶质瘤，胶质神经元肿瘤，以及神经元肿瘤（Gliomas, glioneuronal tumours, and neuronal tumours）
胶质神经元肿瘤和神经元肿瘤（Glioneuronal and neuronal tumours）在WHO CNS5中，所有含有神经元成分的肿瘤仍被归类在一起，并增加了两种新类型:(1)多结节空泡性神经元肿瘤(Multinodular and vacuolating neuronal tumour，MVNT)和(2)粘液样胶质神经元肿瘤[Myxoid glioneuronal tumour]。(3)具有少突胶质细胞瘤样特征和簇状核的弥漫性胶质神经元肿瘤(Diffuse glioneuronal tumour with oligodendroglioma-like features and nuclear clusters ，DGONC)被列入暂定肿瘤类型。(4)弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（Diffuse leptomeningeal glioneuronal tumour）是2016年暂定的肿瘤类型，现已被认可为一种肿瘤类型。1.大脑多结节空泡性神经元肿瘤(MVNT)于2013年首次被报道，病例系列共10例，平均年龄46岁。MVNT表现为神经上皮细胞间质空泡化，形成结节状，位于皮层深部和邻近白质内，为WHO 1级病变。影像学表现:影像学显示，它由多个离散的圆形/卵形结节组成，直径1 - 5mm，沿皮层下带状分布(图11)。这些小结节在T2w呈高信号，在FLAIR上一般不受抑制。病变未见弥散受限或开花假象（blooming artefact），与邻近组织边缘清晰。Lecler等在3T场强下提出，在空泡化区域集中抑制中央FLAIR信号可以增加诊断的可信度。MVNT位于幕上，位于其他正常皮层的内表面。临床表现为非局灶性头痛和/或活跃癫痫发作，尽管大多数MVNT在影像学上偶然发现。鉴于此病变的良性性质，建议为“请勿接触”病变（it has been suggested to be a 'do-not-touch’ lesion），具有典型的影像学表现，排除了活检术的必要性。
图11胶质神经元肿瘤:多结节空泡样神经元肿瘤(CNS WHO1级，推定诊断)。39岁女性，有26年癫痫发作史。T2w (A, B)显示左侧中线旁，以左侧扣带回皮层下白质为中心的多囊性病变。病变显示T1w-CE无强化(C)， FLAIR上囊性区域抑制(D)。2.粘液样胶质神经元肿瘤是最近发现的一种肿瘤，其类型位置位于透明隔（a stereotypical location along the septum pellucidum ），以PDGFRA基因突变为特征。这些是CNS WHO1级胶质神经元肿瘤，由类似DNET（胚胎发育不良性上皮瘤）的粘液样基质中的少突胶质细胞样细胞组成，可在儿童和成人中广泛存在，占所有CNS肿瘤的2%。头痛是最常见的临床表现，尽管也有报道癫痫发作、行为改变和视觉症状。影像学:最近的病例系列，如Lucas等人的分子诊断，对这种类型的描述最为清晰:在这一系列的8例患者中，肿瘤位于透明隔(4/8)胼胝体的膝部/嘴部(3/8)或紧邻脑室周围白质(1/8)。所有病灶T2w高信号，缺乏对比剂增强，弥散受限。FLAIR如在病变中心显示部分抑制信号，类似于中隔DNETs中所描述的T2-FLAIR失配，则被强调为诊断性的（FLAIR has been highlighted as diagnostic if it shows partially suppressed signal at the centre of the lesion resembling a T2-FLAIR mismatch as previously described in septal DNETs）。以中隔核和透明隔为中心的肿瘤可能与阻塞性脑积水有关，部分患者在发病时表现为脑室内播散性疾病（Tumours centred in the septal nuclei and septum pellucidum can be associated with obstructive hydrocephalus and a subset of patients have presented with intraventricular disseminated disease at the timeof presentation）。大多数通过手术切除治愈，只有少数需要进一步治疗。3.2020年，Deng等人描述了一种新的甲基化定义的肿瘤类型，称为具有少突胶质细胞瘤样特征和簇状核的弥漫性胶质神经元肿瘤(DGONC)。迄今为止发表的两个病例系列表明，这些肿瘤主要见于儿科患者，中位年龄为9岁(范围为1 - 75岁)。所有病例均位于幕上位置，可能优先出现于颞叶(11/21例)。鉴于最近对这种类型的描述，临床影像学细节仍在不断出现，DGONC在WHO CNS5中被列为一种暂定的新类型，在完全接受之前有待进一步发表出来的研究。影像学:最近的一系列病例描述了定义明确的皮层或皮层下幕上肿块，T2w/FLAIR呈高信号，很少或没有增强强化(图12)。在中心部位还观察到内部钙化和低ADC值。研究病例的5年生存率为89%。
图12胶质神经元肿瘤:具有少突胶质细胞瘤样特征和簇状核的弥漫性胶质神经元肿瘤(暂定实体)。一名11岁男孩出现癫痫发作。右侧额叶内侧肿块，T2w (A)和FLAIR (B)呈不均匀高信号。可见小囊肿。弥散显示信号不均匀，但ADC低的小灶(C)。肿瘤显示T1w-CE上的小灶增强强化(D)。4.暂时列入WHO2016年更新版本的弥漫性软脑膜胶质神经元瘤(DLGNT)已得到确认，并被纳入WHO CNS5分类。该肿瘤是一种分子定义类型，MAPK通路改变被列为基本诊断标准。这一点很重要，因为肿瘤可以表现为离散的实质肿块。因此，在影像学上不一定存在弥漫性或软脑膜生长。该肿瘤以前有多个名称，包括弥散性少突胶质样软脑膜肿瘤、脑膜胶质瘤病和弥漫性软脑膜少突胶质瘤病，现已停用(This neoplasm was previously referred to by multiple names including disseminated oligodendroglial-like leptomeningeal tumour, meningeal gliomatosis, and diffuse leptomeningeal oligodendrogliomatosis which are discontinued)。肿瘤多见于儿童，中位年龄为5岁，有轻微男性倾向。影像学:DLGNT优先累及大脑(基底池)和脊髓的软脑膜（ involve the leptomeninges of the brain (basal cisterns) and spinal cord）(图13)。T2w结节状高信号病变可能位于大脑和脊髓的软膜下表面（ located along the subpial surface of the brain and spinal cord ）。在迄今为止最大的队列(31例患者)中，81%的患者中发现离散的实质内病变，最常见的是脊髓。神经影像科医生需要意识到这种类型的影像学表现类似中枢神经系统感染或软脑膜癌。事实上，DLGNT在颅内出现时偶尔会被误诊为结核。
图13胶质神经元肿瘤:弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤。一个15岁的女孩有出现辐射到双腿的背痛3个月的病史。T2w (A)示多分隔性囊性病变，下胸髓和脊髓圆锥扩大。病灶前下侧T2w信号异常较低的卵圆形小灶在T1w-CE上表现为病理性强化(B)。固有的脊髓信号异常延伸至囊性病变上方的胸正中脊髓。室管膜瘤约占儿童胶质瘤的10%，5岁以下中枢神经系统肿瘤的50%。该肿瘤家族自2016年以来经历了重大重组，现在根据组织学和分子特征以及解剖位置(幕上、后颅窝、脊髓)的组合进行分类。随着肿瘤等级和室管膜下瘤的改变，（with changes to tumour grade and subependymoma），新的类型是(1)幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性，(2)幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性，(3)后颅窝A组(PFA)室管膜瘤，(4)后颅窝B组(PFB)室管膜瘤，(5)脊髓室管膜瘤，MYCN扩增。已知的肿瘤类型为(6)粘液乳头状室管膜瘤[(1) supratentorial ependymoma, ZFTA fusion-positive, (2) supratentorial ependymoma, YAP1 fusion-positive, (3) posterior fossa group A (PFA) ependymoma, (4) posterior fossa group B (PFB) ependymoma, and (5) spinal ependymoma, MYCN-amplified.Known tumour types are (6) myxopapillary ependymoma]。每个解剖部位的一个分子群由具有室管膜下瘤形态学特征的肿瘤组成。鉴于室管膜瘤组织学分级的局限性，分配CNS WHO分级不再是儿科室管膜瘤诊断的必要组成部分；然而，肿瘤通常是CNS WHO 2级或3级。1.幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性是一种局限性胶质瘤，可发生于成人和儿童，约占儿童幕上室管膜瘤的75%。ZFTA基因与伙伴基因(主要是RELA)的融合被怀疑是主要的致癌事件。影像学表现:肿瘤往往是不均匀的半球肿块，伴囊肿和坏死，并伴病灶周围脑水肿(图14)。实质性成分中的非均匀强化和弥散受限是典型。与YAP1融合阳性的幕上室管膜瘤相比，ZFTA融合阳性的生存预后较差。CDKN2A/B的纯合子缺失被认为是预后不良的独立指标。
图14室管膜肿瘤:幕上室管膜瘤，ZFTA融合阳性。一名6.5岁的女孩因6周头痛、体重减轻、左眼斜视、腹痛和呕吐而就诊。临床表现为右侧外展神经麻痹。T2w (A)、冠状位FLAIR (B)、矢状位T1w-CE (C)和ADC (D)显示左侧顶叶肿块，导致胼胝体中线移位和肿块占位效应。存在弥散受限。肿块还显示周围和实质肿瘤成分有强烈、不均质的强化。2.幕上室管膜瘤，YAP1融合阳性，位于侧脑室内或邻近侧脑室，在表现时通常较大。这些肿瘤相对少见，目前仅在儿科中有描述，约占幕上室管膜瘤的7%。已经观察到有女性的偏好。影像学表现:肿瘤在T2w序列上与皮层呈等信号，边缘清晰，囊性和多结节性成分结合，实质性成分不均质强化，病灶周围水肿变化明显。即便病变有些尺寸，但与其他幕上室管膜瘤相比，其预后似乎较好，具体的临床预后标志物仍有待阐明。3.PFA（后颅窝A组）室管膜瘤(图15)通常发生于中位年龄为3岁的婴幼儿，占6岁以下儿童后颅窝室管膜瘤的95%以上，在青少年人群中下降到50%。PFA室管膜瘤更可能发生于第四脑室的顶部或外侧，而不是四脑室的底部。鉴于之前的研究表明，侧方肿瘤的生存率较低，且完全手术切除存在挑战，这一点非常重要。总体结果与手术切除程度有关；然而，与PFB组相比，PFA室管膜瘤的预后较差。
图15室管膜肿瘤:后颅窝A组(PFA)室管膜瘤。一名14个月大的女婴有出现1个月的进行性虚弱和频繁摔倒的病史;身体不适、昏睡、呕吐11天;食物窒息和右侧斜颈;她终于不能坐也不能走了。临床表现为四肢瘫和眼球震颤。冠状位T2w (A)， FLAIR (B)， DWI (C)和T1w-CE (D)显示一个位于后颅窝下方的大肿瘤，导致梗阻性脑积水。T2信号强度和增强是不均匀的。突出的血管被注意到。DWI未显示弥散受限制和弥散率增加。4.PFB（后颅窝B组）室管膜瘤多见于青少年和年轻人，中位年龄为30岁。影像学:尽管肿瘤可发生在整个第四脑室，但肿瘤似乎更常发生在四脑室底。Yonezawa等(n = 16)观察到PFA和PFB肿瘤之间的影像学差异。具体来说，钙化主要见于PFA室管膜瘤，而囊肿形成见于PFB室管膜瘤。他们还观察到，与PFA室管膜瘤相比，PFB室管膜瘤的对比增强率较高。两组患者在病变扩散到第四脑室范围以外的可能性上无差异。5.脊髓室管膜瘤，MYCN扩增是一种界限清晰的肿瘤，通常(78%的患者)位于颈髓或胸髓，多数表现出高度的组织病理学特征。这是一种罕见的类型，文献报道的病例少于30例(中位年龄为31岁，女性优先)。影像学:这些肿瘤往往较大，脊髓浸润跨越多个脊椎节段。据报道，主要表现为髓内和结节状髓外，弥漫性软脑膜病变是典型的。该肿瘤具有进袭性，所有报道的患者，尽管接受强化治疗，在随访时都出现疾病复发。6.粘液乳头状室管膜瘤是髓圆锥和终丝最常见的肿瘤，现在被认为是CNS WHO 2级而不是1级。值得注意的是，儿科患者在诊断时播散的风险增加，在诊断时超过50%的患者中明显如此。脉络膜丛肿瘤（Choroid plexus tumours）已经从神经上皮肿瘤中分离出来，是一个不同的类别。本组肿瘤命名保持不变，(即：脉络膜丛乳头状瘤、不典型脉络膜丛乳头状瘤和脉络膜丛癌)[ (i.e., choroid plexus papilloma, atypical choroid plexus papilloma, and choroid plexus carcinoma)]。髓母细胞瘤(Medulloblastoma，MB)是最常见的胚胎性脑肿瘤，占所有儿童肿瘤的20%。MBs现在根据分子和组织病理学特征进行分类，所有类型均为CNS WHO 4级病变（all types are CNS WHO grade 4 lesions）。WHO CNS5中分子定义的群组为(1)MB,WNT活化型，(2)MB, SHH活化, TP53-野生型， (3) MB, SH, TP53-突变型， (4) MB, 非-WNT/非-SHH(即3和4组)[The molecularly defined groups in WHO CNS5 are (1) MB, WNT-activated, (2) MB, SHHactivated, TP53-wildtype, (3) MB, SHH-activated, TP53-mutant, and (4) MB, non-WNT/non-SHH (i.e., groups 3 and 4)]。2016年分类中列出的组织学亚型包括四个独立的组(典型、结缔组织增厚/结节性、MB广泛结节性和大细胞)，在分类中被浓缩到一个部分(被命名为髓母细胞瘤，组织学定义)。值得注意的是，分子特征和形态模式之间存在关联，例如，所有真正的结缔组织增生性/结节性MBs均与SHH组相一致。除此之外，在四个主要分子组中还出现了新的亚组。现在已经确认了SHH-MB的四个亚组和非WNT /非SHH MB的八个亚组(第3和第4组)。Hill等表明，MB组和亚组可影响疾病复发的时间和模式。在他们的研究中， MB3组的患者复发次数明显减少，而 MB4组的患者复发时间延长，提示对后一组需要扩大监测范围。孤立的局部复发见于SHH-MB肿瘤，而第3组和第4组有远处疾病复发。与主要的分子群组一样，这些分子亚组也可以支持临床预后和诊断。其他研究表明，SHH-1 MB亚组患者的预后结果较SHH-2 MB亚组患者差，这有助于优化治疗计划。2014年，Perreault等人提出了一种基于定位的成像方法，可以潜在地区分髓母细胞瘤的分子亚组。例如，在他们的研究中，3/4组肿瘤主要分布在第四脑室中线，WNT-MB倾向于定位于小脑脚/桥小脑角（the cerebellar peduncle/cerebellopontine angle），而SHH-MB肿瘤更常见于小脑半球。虽然这个策略很有帮助，但它是简化的，不是决定性的。Yeom等人认为可以结合ADC值和常规MRI特征来预测MB亚群。考虑到分子的复杂性，使用影像组学和深度学习方法的先进成像技术可能是未来实现更全面的影像学分类的方法。Perreault和Yeom自此阐明了通过机器学习方法预测髓母细胞瘤亚组的影像学分析的概念证明应用，该方法描述了SHH和MB4组的影像学特征预测。WNT-MB占所有MBs的10%，常与Luschka孔密切相关，常与脑干形成广泛接触。与其他MBs相比，血脑屏障的孔隙度（porosity）增加，肿瘤表现出强烈的强化。该亚型患儿预后良好，目前经手术和辅助治疗联合治疗，生存率接近100%。SHH-MB在婴儿和成人的年龄分布呈双峰型。SHH-MB被认为是具有明显增强作用的实质性肿块，并伴有病灶周围水肿，一项研究报告称这一发现很有帮助。伴有广泛结节的MBs(与SHH组一致)在MRI上显示肿瘤内有多个“葡萄状”小T2w囊性区域。一般情况下，SHH-MB患者预后介于WNT组和3组之间；然而，每个亚组的预后更加复杂和多变。3组占MBs的25%，4组是最大的分子组，占所有MBs的40%。第3组和第4组通常是起源于小脑蚓部中线肿块（typically midline masses arising from the vermis）。与第4组肿瘤相比，第3组肿瘤的清晰度较差，强化更为明显。对髓母细胞瘤亚组的全面综述不在本综述的讨论范围之内。然而，在未来几年神经影像科医生在协助初始分组和亚分组方面的作用可能会成为一个快速发展的领域。这是很重要的，因为不同的肿瘤类型对预后和治疗的影响是完全不同的。例如，与生存率小于50%的第3组肿瘤相比，WNT-MB表现出良好的结果，其5年生存率为90%。该家族先前定义的肿瘤类型为(1)非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤(ATRT)和(2)多层菊形团胚胎性肿瘤(embryonal tumour with multi-layered rosettes，ETMR)。这一家族的新类型现已被确认为具有分子定义的(3)CNS神经母细胞瘤，FOXR2激活，(4)具有BCOR内部串联复制的CNS肿瘤，以及临时类型(5)筛状神经上皮肿瘤(CRINET)(作为暂定类型引入)[The previously defined tumour types in this family are (1)atypical teratoid/rhabdoid tumour (ATRT) and (2) embryonaltumour with multi-layered rosettes (ETMR). Thenew types which have now been recognised in this familywith molecular definitions are (3) CNS neuroblastoma,FOXR2–activated, (4) CNS tumour with BCOR internal tandem duplication, and the provisional type (5) cribriformneuroepithelial tumour(CRINET) (introduced as a provisional type).]。2016年，WHO对胚胎肿瘤的分类进行了重大修订，删除了术语原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumour）。通过分子分析，Sturm等人发现了四种新的中枢神经系统肿瘤类型，这些肿瘤以前被描述为中枢神经系统原发性神经外胚层肿瘤[previously described under the category of primary neuroectodermal tumours of the CNS]。FOXR2活化的CNS神经母细胞瘤和具有BCOR内部串联重复的CNS肿瘤(CNS tumour with BCOR internal tandem duplication， CNS肿瘤，BCOR ITD)现在被列入WHO 2021年分类的不同肿瘤类型，并在下文进行更详细的描述。1.CNS WHO5现在识别出三种非典型性畸胎样/横纹肌样肿瘤（ATRT）亚型:ATRT-SHH、ATRT-TYR和ATRT- MYC。影像学:虽然大部分资料仍为初步资料，但ATRT-SHH(图16)被认为为全脑出现(29%未见强化)，ATRT-TYR可能在小脑出现有偏向(94%的患者有周围囊肿)，而ATRT-MYC主要出现在幕上，但也会出现在椎管。虽然髓母细胞瘤是一种鉴别诊断，但一般弥散受限、周围囊肿和出血可能提示ATRT(图16)。然而，患者的年龄仍然是区分ATRT(2岁以下儿童最常见的胚胎性肿瘤)和髓母细胞瘤(比5岁以上儿童的ATRT更常见)的最重要因素。
图16胚胎性肿瘤:非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤，亚型AT/RT-SHH (CNS WHO 4级)。SMARCB1突变。A-D11岁男孩患有脑积水， SMARCB 1突变。甲基化分析显示AT/RT, SHH亚组。T2w (A)、DWI (B)和T1w-CE (C, D)显示一个大的分叶型脑室内病变，向第三脑室扩张并延伸至右侧脑室并伴有脑积水。病灶弥散受限，但仅有轻微强化。椎管内转移。(E-H)一名16个月大的男孩出现行走困难和呕吐。分子学:SMARCB1突变，SHH甲基化亚组。T2w (A)、T1w-CE (B)、ADC (C)和SWI (D)示扩张第四脑室的异质性病变，其中包含多个囊。病变的特点是局部强化、弥散受限和微出血。2.ETMR（多层菊形团胚胎性肿瘤）先前被定义为C19MC位点19q13.42的改变。然而，人们已经认识到它们可能存在DICER1-改变，这几乎总是与DICER1综合征相关。影像学:ETMRs显示弥散受限，典型的胚胎性肿瘤，边缘清晰(图17);通常存在出血，但不存在灶周脑水肿。强化是多变的，可以不存在强化。
图17。胚胎性肿瘤:具有多层菊形团的胚胎性肿瘤。两岁女童，左侧乏力。具有多层菊形团的胚胎性肿瘤的甲基化类型，C19MC改变。T2w (A)、FLAIR (B)、DWI (C)和T1w-CE (D)显示桥脑内一个局限肿块，FLAIR和T2w序列显示高信号。病灶弥散明显受限，无强化。3.2016年WHO根据组织学特征将一种名为CNS神经母细胞瘤(CNS neuroblastoma)，但没有分子特征，的肿瘤纳入分类.该术语已被重新定义为分子学定义肿瘤类型的一部分，即FOXR2活化的CNS神经母细胞瘤（CNS neuroblastoma, FOXR2-activated.）。这些定义不同但语义相关的类型在多大程度上重叠尚不清楚。影像学:Holsten等，在他们的病例系列中显示FOXR2活化的中枢神经母细胞瘤倾向于表现为一个大的幕上肿块，混合实质性和囊性成分，弥散受限(图18)；增强是多变的。该队列研究中的肿瘤尽管体积较大，但其肿块效应相对较小，周围轮廓清晰，伴有中央坏死和适量的病变周围水肿。
图18.胚胎肿瘤:FOXR2激活的中枢神经母细胞瘤。一个5岁的女孩。甲基化类，具有FOXR2活化的CNS神经母细胞瘤。T2w (A)和FLAIR (B)显示左侧纹状体内囊区有一个边界较大的肿块，并向下延伸至鞍上池。肿瘤正在抹去第三脑室，侧脑室扩张。T1-CE呈明显的受弥散限(C)和不均匀强化(D)。3.CNS肿瘤，BCOR ITD（具有BCOR内部串联复制的CNS肿瘤）被描述为具有明显的甲基化特征和BCOR特有的内部串联重复。从有限的文献来看，其诊断的中位年龄为3.5岁，男女比例平衡。小脑或大脑半球是最常见的受累部位，但在诊断时通常没有转移。然而，在复发时，软脑膜转移和沿手术通道持续扩散已得到报道。影像学:MRI上，肿瘤在T2w上表现为一个边界分明的实质性肿块(图19)。肿瘤确实表现出弥散受限，并伴有多变和不均匀的强化。大量的内部囊性成分、坏死和瘤内出血已得到报道。到目前为止，已有一例患者的磁共振波谱的报道(高胆碱峰、NAA峰降低和脂质/乳酸双重性[a lipid/lactate doublet])。
图19.胚胎性肿瘤:具有BCOR内部串联复制的中枢神经系统肿瘤。一名5岁男孩出现呕吐和头痛症状。CNS高级别神经上皮肿瘤的甲基化分类伴BCOR改变。T2w (A)和FLAIR (B, D)示右侧小脑半球外周高信号肿块。T1w- CE (C)可见线性增强区域。第四脑室部分消失并伴有脑积水。在WHO2021年分类中，CRINET（筛状神经上皮肿瘤）已被列为暂定类型。CRINET是一种缺乏SMARCB1的非横纹肌样肿瘤，与ATRT-TYR亚组分子相似，但具有不同的组织病理学特征，远期疗效优于ATRT-TYR。影像学:关于CRINET的有限文献描述为年龄在10 - 26个月之间、男性偏好的儿科人群中的肿瘤。据报道，影像学表现为脑室内大肿块，实质性和囊性成分表现呈不均匀强化，并以脑积水为主要表现。松果体肿瘤包括松果体细胞瘤(CNS WHO分级1级)、中分化的松果体实质肿瘤(CNS WHO分级2和3级)、松果体母细胞瘤(CNS WHO分级4级)和松果体区乳头状瘤(CNS WHO分级2和3级)。在此分级下新增的是松果体区粘连增生性粘液样肿瘤SMARCB1突变(尚未确定分级)。它与ATRT-MYC表现出表观遗传学的相似性，存在于青少年和成人，预后中等。在WHO CNS5中，松果体母细胞瘤被细分为4个分子亚型，这超出了本文综述文章的范围。可以这么说，目前还没有与任何特定分子亚型的影像学联系。影像学:松果体母细胞瘤是典型的大肿瘤，在大多数患者中可引起脑积水。由于它们的超细胞性质，它们经常表现出弥散受限制。增强通常存在于实质性瘤体成分中，但也可能不存。在这个区域出现ETMR（多层菊形团胚胎性肿瘤）是非常年幼儿童的鉴别诊断。脑膜瘤现在被认为是一个单一类型，有15个亚型，以反映广泛的形态谱 系。一些分子标志物有助于脑膜瘤的分类和分级，例如SMARCE1和透明细胞亚型或BAP1与横纹肌和乳头状亚型有关。现在强调的是，定义不典型或间变性的标准(即2级或3级)应适用于任何潜在亚型。分子特征也可用于脑膜瘤的预测。例如，与没有TERT启动子突变的脑膜瘤相比，具有TERT启动子突变的脑膜瘤的恶性转变率升高，疾病复发时间缩短，总体生存时间缩短。细胞周期调节基因CDKN2A和CDKN2B的改变也常发生在复发性脑膜瘤中，通常与较差的预后相关。间质性肿瘤/非脑膜上皮性肿瘤（Mesenchymal/non meningothelial tumours）目前的分类试图将间质性肿瘤、非脑膜上皮性肿瘤的术语与WHO《骨和软组织肿瘤蓝皮书（'WHO Blue Book on Bone and Soft Tissue Tumours’.）》中的对应术语保持一致。新的肿瘤类型包括颅内间质性肿瘤(intracranial mesenchymal tumour)，FET-CREB融合阳性(暂定)[FET-CREB fusion-positive (provisional);]；CIC-重排肉瘤（CIC-rearranged sarcoma）；原发性颅内肉瘤，DICER1突变（primary intra- cranial sarcoma, DICER1-mutant.）。血管外皮细胞瘤不包括在内，现在仅被称为孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumour）。因为副神经节瘤（Paragangliomas）来源于自主神经系统的神经内分泌细胞（derive from neuroendocrine cells of the autonomic nervous system），现在被包括在神经肿瘤之下。由于DNA甲基化的差异，马尾副神经节瘤（Paraganglioma of the cauda equina）已成为一种独特的肿瘤类型。根据软组织分类，黑色素性神经鞘瘤（ Melanotic schwannoma）更名为恶性黑色素性神经鞘膜瘤（malignant melanotic nerve sheath tumour ）。一种新的神经纤维瘤亚型被称为生物学潜能未知的不典型神经纤维瘤(atypical neurofibromatous neoplasm of unknown biological potential ，ANNUBP)。该病变是一种与NF1相关的肿瘤，具有恶性转变的特征，定量上不足以明确诊断为恶性周围神经鞘膜瘤( malignant peripheral nerve sheath tumour，MPNST)。淋巴造血系统（Haematolymphoid）肿瘤WHO CNS5只包括那些在中枢神经系统内相对频繁发生或在中枢神经系统内发生时具有特定分子特征的淋巴样和组织细胞肿瘤类型。由于对脑肿瘤分子细节的关注日益增加，诊断策略变得越来越复杂，神经影像学家的职责似乎不那么明确。影像学方法和报告标准不断发展，以支持完整的脑肿瘤诊断。未来，理想情况下，这将包括与WHO最新定义并行的详细影像学相关性。然而，这一临床需求与已发表的影像学文献不同，后者主要基于较老的分组和命名。很明显，许多新定义的分子肿瘤类型的影像学特征被部分识别，非特异性，或尚不清楚。虽然成像在初始诊断中的基本目的(如病灶定位、估计疾病程度和帮助手术计划)没有改变，但现在需要为修改后的和新的肿瘤组学开发影像生物标志物。特别是对于比较罕见的肿瘤，跨机构的研究和数据汇集可能为识别和验证典型特征创造机会。更新后的WHO CNS5分类包括新的和修订的影响影像学策略的肿瘤类别、家族、类型和亚型。因此，基于图像的“分级”评估的常见做法会出现令人担忧的错误，在某些情况下毫不相干（the common practice of an image-based estimation of 'grade’ can be fraught，with errors, and in some circumstances becomes irrelevant）。神经影像学者必须熟悉新的分类系统，并在可能的情况下，通过对有意义的影像学相关性的进一步研究来支持其应用。
|
