青年卒中病因诊断技巧？周立新教授总结这5点

*仅供医学专业人士阅读参考

青年缺血性卒中，应当重视危险因素筛查和控制，根据临床线索查找病因。

青年卒中多指18至50岁之间青年人发生的卒中，包括缺血性卒中，出血性卒中等，缺血性卒中更常见且呈上升趋势。中国整体卒中首次发病年龄较欧美平均低10岁，青年卒中患病率呈升高趋势，青年缺血性卒中的病因诊断充满挑战。

正在进行的“中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2022”上，来自中国医学科学院北京协和医院的周立新教授，为大家详细介绍了青年缺血性卒中病因诊断的挑战及应对方法。

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病因复杂，尚无统一分类标准

周立新教授介绍，青年卒中病因复杂，TOAST分型中其它原因和不明原因所占比例较高。既往报道1/3的青年卒中患者为隐源性卒中，随着诊疗手段进步及诊疗规范化，隐源性卒中患者的比例下降。临床实践过程中，应用TOAST分型判断青年卒中病因后，还必须尽可能明确具体的发病机制，指导青年卒中治疗和二级预防。

目前国际或国内尚无统一的青年缺血性卒中的分类标准。周立新教授介绍了其所在医院的分类方法，青年缺血性卒中包括大血管病变、小血管病、高凝、心源性卒中以及其它病因（图1）。

图1 青年缺血性卒中的病因分类（改编自周立新教授PPT）

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危险因素多样，

传统血管危险因素仍占大比重

青年卒中与老年卒中相比，危险因素更为复杂多样，但传统血管病危险因素在青年卒中患者中仍然是最常见的。部分患者合并多种危险因素，应尽量发现患者潜在的危险因素，并加以控制。将国际儿童期卒中研究（International Pediatric Stroke Study,IPSS）分型应用于青年卒中患者（表1），很多患者可以发现至少一种及以上危险因素。控制危险因素，如甲亢、贫血等，将有助于改善患者的卒中复发风险。

表1 IPSS分型（图片根据周立新教授PPT改编）

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青年缺血性卒中病因诊断可按以下思路进行

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避免无选择的辅助检查

周立新教授提到，青年缺血性卒中目前缺乏规范化的病因诊断流程，患者可能需要进行多种辅助检查。那么如此多的病因是否需要常规筛查，如此多的检查手段是否需要常规进行呢？答案是否定的。

周立新教授介绍，一项研究显示青年卒中病因诊断性检查的诊断价值方面，由高到低排序前两位的是，血管影像64%，心脏超声51%[1]。周立新教授还列举了3项诊断价值较低的检查，即高凝状态检查、脑脊液检查、遗传性疾病基因筛查。上述3项检查，不推荐对青年缺血性卒中患者进行常规筛查，选择辅助检查应当根据临床提示，有针对性的进行。

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重视临床线索

周立新教授介绍，应当重视青年缺血性卒中病因诊断的临床线索（表2）。

表2 青年缺血性卒中病因诊断的临床线索（图片根据周立新教授PPT制作）

以人口学差异为例，青年卒中人群，男性比例略高于女性；＜35岁人群中女性多于男性，＞35岁人群中男性多于女性。

▌ 青年卒中的病因或危险因素有明显性别差异：

女性青年卒中患者其他病因更为多见，危险因素多为慢性系统性疾病，偏头痛，口服避孕药等；

男性青年卒中患者大动脉粥样硬化更为多见：更多具有传统血管危险因素。

▌ 青年卒中的病因/危险因素也具有明显年龄差异：

青年卒中患者＞35岁人群动脉粥样硬化或散发性小血管疾病比例升高，而隐源性卒中的比例下降；且合并传统血管危险因素的比例更高

▌ 青年卒中患病率及病因分布明显种族差异：

非裔、西班牙裔、亚裔青年卒中患病率高，亚裔青年卒中烟雾病常见。

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重视影像学线索

周立新教授提到，影像学线索能够提供更多青年卒中的病因诊断信息。

可以根据梗死病灶分布推测责任血管，例如，如果病灶位于一个血管供血区，则应考虑大血管原因，包括动脉粥样硬化、夹层、畸形等；如果前后循环、左右半球均受累，则需考虑心源性、主动脉弓病变、系统高凝等原因。

影像病变特征需要重点观察是否合并出血病灶或者脑微出血病灶，是否伴强化病灶等。

还可以从影像学显示的血管狭窄特征来推测卒中的病因机制。如果存在狭窄部位和代偿特征，需考虑烟雾病；如果存在狭窄部位及管壁强化特征，则需考虑血管炎；对患者进行随访，观察血管狭窄的发生动态变化，应考虑可逆性血管收缩综合征。

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青年隐源性卒中也应关注

周立新教授介绍，尽管检查手段多样，仍然有一部分青年卒中患者经过目前全面规范的检查过程，不能发现病因，称为隐源性卒中。因各地区医疗条件差异等原因，不同研究显示隐源性卒中占青年缺血性卒中的比例存在很大差异，约占5.9%~33%不等。

周立新教授提到，在临床上，对于青年卒中患者全面评估非常重要，对隐源性卒中患者进行随访及规范化检查，部分患者可以找到卒中原因（表3）。

表3 隐源性卒中患者可能的病因（根据周立新教授PPT改编）

周立新教授提示，对于可控制和可改善的危险因素的筛查和评估同样不可忽视。在控制了可控的危险因素之后，即使患者是隐源性卒中，在一定程度上依然能够降低其卒中风险。

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这些技巧可用于

青年缺血性卒中病因诊断实践

周立新教授通过案例介绍了青年缺血性卒中病因诊断中使用的临床技巧。

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注意特征性临床特点和影像学表现

案例：25岁青年男性，右侧胫骨骨折，拟行手术治疗，入院后患者突发意识障碍，既往史、个人史及家族史均无异常，吸烟史8年。患者颅脑磁共振DWI序列显示满天星样改变，SWI序列显示多发微出血。结合患者病史及影像学特点，患者为脑脂肪栓塞综合征。

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重视病史和查体

案例：33岁青年男性患者，反复卒中样发作4年，间断头痛2年，既往15岁开始出现双手皮疹。家族史，3个舅舅均因肾衰竭中年去世。患者按照血管炎治疗后，卒中仍反复发作。仔细回顾患者病史，患者自幼起病，临床症状具有年龄依赖性，自幼出汗少，运动能力差。最终患者被诊断为Fabry病。

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重视早发动脉粥样硬化

案例：44岁青年男性，突发右侧肢体无力，既往高血压病史，且血压控制不佳；30岁青年男性患者，反复发作性肢体无力2月，既往史否认糖尿病、高血压病史，有长期吸烟史。以上病例的病因均考虑动脉粥样硬化。动脉粥样硬化狭窄多为偏心性斑块，梗死灶表现为皮层下单发、皮层内交界区梗死，或单一血管供血区混合型梗死。

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不能忽略发育变异

案例：青年男性卒中患者，无高血压、糖尿病等危险因素。患者右椎动脉起自头臂干，在C5横突孔进入椎间孔，存在发育变异。同时患者平时有打乒乓球，存在大幅度转颈活动。动脉造影显示患者右椎动脉夹层伴血栓形成。

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重视卒中的诱发因素

案例：25岁女性患者，既往被诊断为甲亢，近期停药，患者出现右侧肢体无力及言语困难，检查发现存在烟雾病。考虑甲亢可能为诱发因素，应控制甲亢。

小结：

最后，周立新总结，青年卒中持续升高的发病率，需引起神经科医生的重视。青年缺血性卒中病因及危险因素复杂多样，诊断存在挑战。传统危险因素及动脉粥样硬化人仍然最为常见。重视病史，结构影像，血管影像和心脏检查等提供的诊断线索，在诊断过程中应根据初步线索，合理安排辅助检查。同时亟需开展中国青年卒中的病因、急性期治疗及二级预防的专项研究，进一步增加对我国青年卒中流行病学、诊断及治疗的认识。

参考文献：

[1]Ji R,Schwamm LH,Pervez MA,Singhal AB.Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults:risk factors,diagnostic yield,neuroimaging,and thrombolysis.JAMA Neurol.2013;70(1):51-57.

链接：https://pubmed.ncbi.nlm./23108720/

本文首发：医学界神经病学频道

本文讲者：周立新教授 中国医学科学院北京协和医院

本文整理：医学界会议记录组

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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