【原】根治性肾切除术：机器人辅助方法的作用

根治性肾切除术：机器人辅助方法的作用

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• Walsh, A.L., Challacombe, B.J. (2022). Radical Nephrectomy: Role of Robotic Assisted Approach. In: Anderson, C., Afshar, M. (eds) Renal Cancer . Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-84756-2_12

机器人辅助腹腔镜肾切除术已被开发为治疗肾肿瘤的微创选择，从不适合部分肾切除术的T1a-2肿瘤到以前考虑用于开放手术的更复杂的较大肿瘤。机器人技术提供比纯腹腔镜方法更精细的灵活性和放大率，正如我们在机器人部分肾切除术中看到的那样。虽然通常被认为比腹腔镜更昂贵，但随着机器人单元中手术量的增加，成本已被证明显着降低。整体手术时间也随着体积的增加而减少，与腹腔镜手术相当。机器人根治性肾切除术提供了一个培训平台，以掌握更复杂的上尿路手术所需的关键技能。随着摄取和技能水平的提高，几个大型单位现在以机器人方式进行腔静脉血栓切除术和淋巴结清扫术。微创方法改善了患者的疼痛和术后恢复，并减少了住院时间。许多以前被认为不适合腹腔镜手术的肿瘤现在可以安全地以微创方式进行治疗。

介绍

       虽然采用缓慢，但机器人辅助腹腔镜肾切除术（RALN）正在获得治疗大而复杂的肾肿瘤的势头。机器人手术在泌尿外科手术中具有非常明确的作用，机器人辅助根治性前列腺切除术和机器人辅助肾部分切除术（PN）现在分别占所有前列腺切除术和PN的90%和67%在英国BAUS审计2018。机器人技术在根治性肾切除术中的作用不太明确，因此我们采用机器人方法治疗大肿瘤的根治性肾切除术的速度较慢。许多人会主张对腔内受累的大型复杂肿瘤进行开放手术，并为那些不适合或不适合PN的较小肿瘤的人进行腹腔镜手术。反对RALN的论点包括感知到的成本增加，更有限的机器人手术室时间，触觉反馈的丧失以及一些人报告机器人手术的操作时间更长。然而，RALN的论据很多，包括更短的住院时间，降低发病率和疼痛，更好地可视化关键结构和增加灵活性。RALN还可以作为机器人外科医生的关键培训方式，使他们能够获得更复杂的肾脏手术所需的技能，如肾盂成形术和机器人辅助部分肾切除术。开放性根治性肾切除术可显著降低患者患者的并发症，包括胁腹/肋下或中线疼痛切口。这导致镇痛需求增加，住院时间延长，伤口突出和慢性伤口疼痛的发生率增加。RALN为复杂的肾肿瘤提供了一种微创方法。机器人提供的运动程度和解剖控制允许在右手进行腹膜后淋巴结清扫术和腔静脉血栓切除术。这两者都是极具挑战性的腹腔镜手术。

根治性肾切除术的适应证

   根治性肾切除术是不适合肾单位保留手术（NSS）的大型肾肿瘤的黄金护理标准。这包括剩余的实质体积不足以维持肾脏的功能，或者有肾静脉血栓形成的证据。EAU 指南建议对所有 T1 肾肿瘤进行 NSS 检查。据报道，腹腔镜或开放性根治性肾切除术在肿瘤学结局方面没有差异，但没有随机对照试验对此进行评估。传统上，对于非常大的肿瘤（>T2b）、侵犯下腔静脉或伴有可见淋巴结疾病的肿瘤，开放性肿瘤是首选。NCCN指南指出，根治性肾切除术可以通过开放性、腹腔镜或机器人方法进行。

训练

     RALN为外科医生和研究员提供了一个培训平台，以便在进行复杂的PN切除术，肾输尿管切除术或处理更大，更复杂的肿瘤之前发展他们的机器人技能。RALN包括PN中涉及的关键八个步骤中的五个，最关键的是解剖肺门。它提供了一个极好的培训平台，并且不包括在机器人手术的BAUS机器人培训课程中[2]。RALN不仅使外科医生而且使整个手术室团队能够在PN进行压力性的“钳夹”解剖之前增加对机器人上尿路手术的熟悉程度。随着机器人可用性的增加以及更多的手术和奖学金培训计划，我们看到腹腔镜培训和技能发展的下降。执行复杂的腹腔镜手术所需的技能将不存在，潜在的腹腔镜手术可能成为过去。

较大的肾肿瘤

   与具有同等肿瘤学结局的开放手术相比，微创根治性肾切除术可降低发病率和住院率[3]。随着外科手术经验和技术进步，微创手术的治疗适应症继续扩大。有许多病例系列报告腹腔镜肾切除术治疗大肾肿块的结果，这些结果传统上可以通过开放手术进行治疗。Steinberg等人检查了腹腔镜肾切除术中肿瘤>7cm的结局，但所有>14cm的肿瘤均被排除在分析之外。较大的肿瘤确实有更多的失血量（<7cm组为200 ml v 100 ml），但手术时间、并发症发生率和住院时间相似[5]。他们报告称，在65例患者中，没有开放转换[5]。Pierorazio的64例中位肿瘤大小为12.9厘米的患者的系列报告平均失血400毫升，转化率为13.8%。Abaza等人的[6]，尽管规模很小，机器人系列包括15名患者，所有患者均患有>15厘米的肿瘤，没有开放转换，中位估计失血量为159毫升，这与Steinberg组中报告的开放性肾切除术的500毫升相比，该组的中位肿瘤大小为9.9厘米。腹腔镜系列的平均转化率约为5%，转化原因是进展失败，不受控制的大规模出血和未知的IVC肿瘤血栓。

      腹腔镜系列报告的大肿瘤手术时间范围约为192-240分钟，而机器人234分钟用于超过15厘米的肿瘤。腹腔镜切除这些大肿瘤极具挑战性，需要大量的经验。一项多中心研究发现，在纳入试验的26个研究中心中，只有10个中心对肿瘤进行了腹腔镜肾切除术>7cm[4]。机器人技术可以更容易地解剖肺门，更灵巧，并且能够到达狭窄的空间周围，在那里他们可能会遇到笨重的淋巴结疾病，并且易于用机器人第四臂缩回。IVC血栓，淋巴结清扫和实体器官浸润等极端挑战都可以通过机器人进行管理，只有腹腔镜报告这些挑战的病例报告。这些挑战将在后面的章节中讨论。

淋巴结清扫术

   淋巴结清扫术（LND）对局限性RCC的作用存在争议，迄今为止唯一一项显示无获益的随机对照试验[7]。然而，该试验中超过70%的病例是T1 / T2肿瘤，不太可能有淋巴结转移，因此受益于LND。也没有关于试验期间切除的淋巴结数量的数据。随着我们为更大，更晚期的肿瘤进行手术，在某些情况下，LND肯定需要提高无病生存的机会。几项大型回顾性队列研究表明，在大肿瘤、可见淋巴结疾病甚至转移性疾病的患者中，LND充足可获益[8]。虽然技术上可行，但腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术是一项具有挑战性的工作，需要熟练的外科医生和高容量单位。机器人的精度和人体工程学允许对张力和平面进行出色的控制，以促进在这种情况下的RPLND。从主要结构中挽救出血的能力也比腹腔镜更容易用机器人控制。

    有证据表明，LND的获益与淋巴结产量成正比[9]，>12个淋巴结导致检测到阳性淋巴结的可能性增加近50%。难以实现更广泛的腹腔镜解剖或模板。迄今为止，文献中只有少数回顾性研究支持腹腔镜淋巴结清扫术[10]。这可能部分是由于接受腹腔镜肾切除术的下期肿瘤以及需要LND进行开放性肾切除术的肿瘤，如Terrone等人所述。在那些确实研究LND的腹腔镜系列中，产量范围从2.7到7.8（查普曼系列），随着经验的提高，产量明显提高。与此相比，Abaza等人[11]在较小的系列中，平均淋巴结产率为13.9，最低发病率与开放手术系列模糊，突出了这种微创技术的更容易学习曲线。

腔静脉血栓切除术

4-10%的局部晚期RCC病例被发现患有IVC血栓形成。该队列传统上采用开放手术进行管理，因为腹腔镜下打开IVC并进行充分的淋巴结切除术的复杂性和潜在危险。腹腔镜下这是一项重大任务，文献中只有少数研究报道腹腔镜IVC血栓切除术及其结果。虽然这是可能的，但它极具挑战性，需要大量的技能和支持。机器人辅助血栓切除术可能是微创IVC手术和血栓切除术的更合适的方法。改进的人体工程学设计允许更容易地吊送卡瓦腔，而第四臂允许肾脏的轻松缩回，释放助手（见图1）。更快的缝合时间减少了交叉夹紧时间，并且通过机器人方法大大减少了失血量。在需要交叉夹紧的广泛血栓形成的情况下，机器人可以更快速，更动态地应用止血带。

图 1

患者有两条肾静脉，各有腔状肿瘤血栓，如磁共振成像（左上）、拔除术后（左下）和术中用改良的隆美尔止血带交叉钳夹下腔静脉 （IVC） 并轻轻应用以防止右肾静脉 （RV） 回流出血，以打开并输送无血场中的下血栓（右）

中国最大的腹腔镜系列包括11例患者，其中一些患者为IVC静脉血栓和关节胸腔切除术。总共有不到100例报告的腹腔镜IVC血栓切除术病例，机器人辅助血栓切除术迅速接管并可能阻止腹腔镜技术的进展。最近，IVC贴片腔成形术治疗腔壁浸润术和雾状球囊闭塞术用于肝内和肝后IVC控制，这一重点已转移到更具挑战性的机器人病例。目前的系列报告II级和III级IVC血栓切除术的结局，其发病率与开放性手术相当。

其他挑战：突破机器人肾切除术的界限

RALN 可对大型甚至大面积肾肿瘤进行微创手术。随之而来的是所描述的腔静脉血栓切除术和淋巴结切除术的挑战，以及实体器官浸润，其中可能还需要切除其他器官。RALN联合部分肝切除术、十二指肠部分切除术、胆囊切除术和远端胰腺切除术均有报道[15]。虽然随着机器人经验和技能的增加，这些程序并不常见，但我们可以期待更多的报告。

最近的兴趣已经转移到机器人腹腔镜单部位手术（R-LESS）。建议的益处是几乎没有疤痕，并可能降低疼痛评分和切口疝的发生率。机器人平台可能有助于减少LESS在仪器内部三角测量，外部仪器碰撞以及减少工作空间的增强人体工程学方面的主要问题（见图2）。迄今为止，有几个小病例系列和病例报告着眼于根治性肾切除术中的R-LESS，但陪审团对其作用尚未确定。

图 2

访问设备以执行机器人腹腔镜单站点手术：（a）SILS端口（Covidien），（b）Gelpoint（应用）和（c）TriPort（奥林巴斯）。由圣战Koauk提供，克利夫兰诊所，克利夫兰，俄亥俄州，美国

RALN中的争议

来自美国的数据显示，自世纪之交以来，RALN的使用急剧增加，2003年有1.5%的根治性肾切除术是机器人切除术，2015年为27%[16]。虽然有人认为RALN与腹腔镜手术相比具有更高的手术时间和成本，但这一点随后引起了争议。如果机器人已经在科室可用，则运营成本不超过腹腔镜检查，机器人手术实际上可能更具成本效益[17]。机器人手术降低了对谐波手术刀等一次性用品的要求，因为只需要透热疗法，端口可重复使用，器械可以保持在最低限度。

迄今为止的几项分析表明，与腹腔镜或开放手术相比，RALN与手术时间增加有关。然而，这也不是我们中心这些作者的经验。手术时间反映了手术经验和病例复杂性，并且在所有三种技术中都可以看到很大的差异。通常，手术时间反映了中心的病例量，外科医生的经验，并取决于手术是否在培训中心进行。

触觉反馈的丧失是机器人手术中普遍关注的问题。这不是 RALN 独有的。毫无疑问，特别是在解剖肺门时需要谨慎，以确保不会对血管或肿瘤施加过大的力。这是所有机器人外科医生都需要的技能，需要时间来发展。同样，第四臂器械的屏幕外损伤可能是机器人手术中的一个感知问题，需要谨慎避免。

结论

RALN它允许对复杂和大的肾肿瘤进行微创治疗。在外科医生开始更复杂的上尿路病例（如机器人肾部分切除术或机器人肾盂成形术）之前，它还为更“常规”的病例提供了理想的培训平台。即使在最熟练的手中，腹腔镜检查在面对淋巴结疾病，血管侵袭和侵入其他实体器官时也有局限性。迄今为止，还没有研究支持RALN优于LN，同样，许多人认为它没有扩展微创手术的适应症。然而，没有证据并不等于没有证据。目前，我们没有1级证据支持RARP或机器人肾盂成形术，但两者都在取代其开放和腹腔镜对应物。

如果我们不尝试，我们就没有进步。机器人手术不断发展，新的机器人系统不断开发。有可能进行更快，更光滑，更安全的手术，并提高执行复杂病例的能力。

要点

1. 1.机器人根治性肾切除术是可行和安全的。

   2.标准适应症包括无法进行肾部分切除术的 T1a-T2 肿瘤。

2. 3.机器人根治性肾切除术可以作为更复杂的机器人肾脏手术的训练平台。

3. 4.随着机器人可用性的增加，与机器人肾切除术相关的额外成本也降低了。

4. 5.机器人肾切除术可以使手术更快，更顺利，从而快速恢复并最大限度地减少住院时间。

5. 6.与标准腹腔镜手术相比，机器人更容易纠正术中并发症。

6. 7.机器人方法正在扩展到包括血管浸润的肾肿瘤，包括有经验的中心的腔隙血栓。

7. 8.机器人腔旁和主动脉旁淋巴结切除术在特定病例中是可行的，并且可能比腹腔镜方法更安全。

8. 9.术中气腹可最大限度地减少较大肿瘤侧支失血。与开放方法相比，这可以减少整体手术失血量。

9. 10.机器人肾切除术是现代上尿路微创外科医生产品组合中常见且重要的一部分。