张旭教授团队：机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术经验分享

肾癌伴腔静脉癌栓属于肾癌中的复杂情况，手术面临大出血、血栓脱落带来的致死性并发症等风险。随着腹腔镜手术技巧的提高，关于腹腔镜肾根治性切除加下腔静脉癌栓取出术的报道明显增加，但机器人辅助腹腔镜下肾根治性切除加腔静脉癌栓取除术的报道甚少，尤其对于左侧肾癌伴下腔静脉瘤栓切除术的手术步骤目前尚无详细报道。张旭教授团队针对于左右侧肾癌的解剖学的不同，科学地设计了两侧肾癌伴静脉瘤栓的详细手术步骤，并将研究成果发表于国际权威泌尿外科杂志《European Urology》。

从2013年5月至2014年7月对17名伴有肾细胞癌伴下腔静脉瘤栓的病人在解放军总医院泌尿外科接受了机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术。其中包括13例右侧肾癌伴下腔静脉瘤栓，4例为左侧肾癌伴下腔静脉瘤栓。4例病人伴有I级静脉瘤栓，13例伴有II级瘤栓。中位瘤栓长度为4.2（1.7-8.5）厘米。

    对于右侧肾癌，首先将下腔静脉尾侧、左肾静脉和下腔静脉头侧依次阻断，切开下腔静脉，取出瘤栓，再行根治性右肾切除术；

     对于左侧肾癌，先使用Endo-GIA阻断左肾静脉及静脉瘤栓，然后依次阻断下腔静脉尾侧、右肾动脉、右肾静脉和下腔静脉头侧，然后切开下腔静脉取出瘤栓，再将病人体位转向右侧，行根治性左肾切除术。

暴露下腔静脉及其属支。A 暴露下腔静脉；B 分离右肾静脉和左肾静脉；C 使用Hem-o-lok夹闭肝附属静脉；D 使用Hem-o-lok夹闭腰静脉

下腔静脉瘤栓切除。A 分别阻断下腔静脉尾侧、左肾静脉和下腔静脉头侧；B 切开下腔静脉壁，暴露静脉瘤栓；C 完整取出下腔静脉瘤栓；D 连续缝合下腔静脉壁

左肾癌伴下腔静脉瘤栓：使用Endo-GIA分离并离断左肾静脉，包括静脉内瘤栓。A 离断左肾静脉前；B 离断左肾静脉后

左肾癌伴下腔静脉瘤栓：阻断左肾静脉后，使用橡胶圈或者哈巴狗依次阻断下腔静脉尾侧、右肾动脉、右肾静脉和下腔静脉头侧。

左肾癌伴下腔静脉瘤栓：切除静脉瘤栓后，依次松开下腔静脉头侧、右肾静脉、右肾动脉和下腔静脉尾侧。

我们总结手术的关键步骤有以下几点：

第一，术前肾动脉栓塞，对于左肾肿瘤，有必要行术前左肾动脉栓塞，对于右肾肿瘤，术前右肾动脉栓塞可帮助减少术中渗血，也可以选择术中分离并进行结扎；

第二，确定瘤栓上端位置，术前影像学可以帮助确定具体位置，术中可以使用器械轻夹腔静脉来确认是否有瘤栓；

第三，下腔静脉属支游离，包括生殖静脉、肝附属静脉、腰静脉、肾上腺静脉，术者要熟悉腔静脉解剖，且能够熟练进行镜下缝合，分离出属支后应小心使用Hemolock依次阻断；

第四，左侧肾脏肿瘤手术难度更大，因为生殖静脉左右侧解剖位置不同，进行左侧肾癌伴瘤栓时，阻断右肾静脉后，右侧生殖静脉不能够回流肾脏供血，故右侧肾脏的热缺血时间将会增加手术难度；

第五，左肾肿瘤术中使用endo-GIA阻断左肾静脉，因为左肾静脉较长且肠系膜上动脉较为固定，很难在一个体位下完成所有操作，只有先将左肾静脉阻断，完成下腔静脉瘤栓切除术，然后在翻转体位，完成左肾根治性切除术。

第六，术中超声判断瘤栓是否侵犯腔静脉壁，因为仅仅依赖术前影像学检查并不可靠，当瘤栓侵犯静脉壁时，可完全结扎腔静脉尾端，腔静脉回流可由侧支循环所代偿。

Reference

WangBaojun, Li Hongzhao, Ma Xin, Zhang Xu, Gu Liangyou, Li Xintao, Fan Yang, GaoYu, Liu Kan, Zhu Jie.Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy:Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol (2015),http://dx./10.1016/j.eururo.2015.12.001.