口疮虽小疾，难倒多少医，山穷疑无路，，柳岸花又明。
郑某某，女，13岁，学生，初诊，2022年4月21日
主诉：舌，口腔黏膜上下多处溃疡6年。
现病史：母诉：6年前因一次饮食不慎致消化不良，随后便出现口腔糜烂。先后在诊所，县医院检查治疗，服用西药中成药，反反复复，时轻时重，一直未愈。因口腔疼痛，严重影响孩子进食，不得已，为明确诊断更好的得到治疗，经朋友介绍，南下广州，辗转郑州，在河南中医药大学一附院就诊，确诊为腺周口疮。运用中药膏方，穴位注射，贴敷，口腔喷药等，用药时病减轻，停药后又反复，始终难愈。算计下来，两地共花费十万余元，家长无耐带药回家治疗，一观后效。
昨日其亲戚来诊，说起口疮，见到诊桌上放本《问道南阳经方》一书，我随便说起，顽固囗疮我也治好多例，这本书是我师徒们临证中有效验案的汇编。我把手机微信中记录口疮验案让她看后，她说有亲戚也患口疮，大医院也看了，没招了，正不知道还该找谁看，现正好你能看，我让她来找你。今日，母女特来就诊。
刻下症：患者，女，13岁，身体偏瘦，精神尚可。上腭，舌面上下，两颊黏膜，散在溃疡，或大或小，特别是右口唇内侧显一直径约5mm溃疡，形似弹坑，周围组织红肿，表面有灰黄色假膜，疼痛较重。有口角炎。囗干口臭，不能吃过硬过冷的食物，否则难消化，饮食尚可，大便时有松散粪便，质次基本正常，小便无异常，睡眠好，手足心有点热。舌苔厚薄黄，质淡红。
脉诊：左脉寸关尺俱不及，脉象细弱（低于正常健康脉），右脉寸关太过，脉象滑数有力（大于正常健康脉），尺脉正常（为正常健康脉）。
初诊考虑：狐惑病 辨证：湿热内蕴，耗气伤阴，脾胃升降失调。选共认粘膜修复剂：甘草泻心汤加味：处方如下：
生甘草30克，炙甘草30克，黄芩10克，黄连6克，姜半夏15克，干姜6克，太子参15克，玄参30克，生地30克，生石膏30克，大枣5枚。10副，配方颗粒，沸水溶解后服，一日二次。
5月5日二诊，口腔散在溃疡明显减少，特别是右唇内侧一直径约5mm溃疡，疮面也在敛缩，弹坑趋于平坦，表面灰黄色假膜也消退，疼痛也较轻点。明显见效，效不更方，又司五副。
5月12日三诊，母诉：这两天口腔溃疡不见轻，反而泛发更多，已移行至舌腭弓，软硬腭交界处，双侧扁桃体也见点片状化脓。患女诉口干苦，发热，咽痛，测体温38.6摄氏度。大小便正常。据当下病情，选用小柴胡加石膏汤加味，处方如下：北柴胡24克，姜半夏12克，黄芩10克，桔梗10克，射干10克，板兰根10克，生石膏30克，生薏米10克，连翘15克，鱼腥草30克，薄荷6克。四副，配方颗粒，沸水溶解后服，一日三次。
5月15日四诊，已不发热，双侧扁桃体处点片状白脓已消失，舌根区周围溃疡已减少，但舌根前区溃疡未改善，口咽疼痛有所减轻，舌脉同前。其它无变化。下一步辨什么证？该用什么方呢？一头雾水。还得从这几诊用药反馈及舌脉症来探究。
脉诊：右手寸关太过滑数有力，提示上中二焦阳热实证，尺脉平，阳气不虚，左手寸关尺不及，脉象细弱，阴津虚证。阳热实证用苦寒降泻法，阴津虚证用甘寒降法。右尺平，阳不虚，不能用甘温升法。舌诊：舌苔厚薄黄，质淡红，提示：舌苔反映气分病，苔厚薄黄为气分邪热较盛。质淡红，为阳不虚象。结合通过服用大剂量甘草泻心汤先有效后变重，后又用小柴胡加石膏汤，病情又迅速减轻。说明补脾胃药量大力度太强，脾胃本就虚不太重，矫正脾胃太过，而生燥热所致。所以后用小柴胡加石膏汤清泻肝胃之热而使症状减轻。鉴于此，重在苦寒降泻阳盛之实热证，甘寒降法以滋阴平虚热。
选方：黄连阿胶汤加生地，甘草。处方如下：
黄连9克，阿胶珠10克，白芍15克，黄芩10克，生甘草10克，生地30克，鸡子黄2个。
与配方颗粒三副，干粉拌均匀，沸水溶解后，待汤药自然变温，即仲景所说＂小冷”时将一枚鸡子黄放于其中1份汤药中揽匀即可服用。一次放一个鸡子黄，一日2个，每日分二次服。嘱三副药服后，只要感觉口腔溃疡疼痛减轻即为有效，服后要及时就诊，忌生冷，油腻，辛辣之物，宜清淡易饥食物。
五诊5月18日，诉口腔疼痛减轻，溃疡疡面似有收敛，口疮没再新出，精神好些。总体说还是有效，效不更方，又司7副。
六诊5月28日，口腔已不疼了，疮面全部愈合，口角也好了，大便性状也正常，口干口臭消失了。舌淡红苔薄。
脉诊：左寸关尺趋平（正常健康脉）右寸关太过之势减。其它无不适。
该病最易反复，为防复发，继续巩固治疗，又司5副。患者家长非常高兴，感概的说，这么多年来，我们一直坚持治疗，大医院也去了，还治不住，我们真的没法了，真不知道该找谁了，太谢谢您了。感激之情溢于言表。
这一刻，不就是我们医者永恒的追求吗！
按语：我在想一个问题，每治好或治不好每一个病例，我们都要思考，为什么？如本案，依《伤寒论》303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之＂。学习近代伤寒诸家在解读本条文多从脏腑相关学说来论，心火亢于上，不能下温于肾，肾阴亏于下，不能上滋心火，使心火过旺，致心肾不交。为阴虚火旺型不寐证主方。而很少以脉诊的阴虚阳盛为指导来运用该方，本病案在这一方面也是一种实践吧。用黄芩，黄连，苦寒降泻上中二焦之热，阿胶，鸡子黄，两药均为血肉有情之品，甘平，滋阴养血，益胃除烦。《内经》曰：＂阴不足者，补之以味＂。意思是阴虚证多选血肉有情之品，能更好的把阴精填补好。生地，巜本经》曰：甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。因其甘寒，逐血痹，长肌肉，对阴虚虚热而致溃疡尤为适合。白芍，《本经》曰：味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。巜伤寒论.太阴篇》280条曰：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄，芍药者宜减之＂。说明芍药大黄均有通便降泻的作用。甘草巜本经》曰：味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，解毒。诸药合用，阳盛实热得以降泻，阴虚虚热于滋平，邪气祛，正气复，疾病向愈。
疑难口疮，所谓疑难，不典型，没有按教科书，经典上描述的那样表现症状或体征，使医者疑惑重重，举棋不定，以致治疗措施不当，效差人意。结合本案，不论症状表现，脉都不会考虑到用该方证。因为与教材，经典不符。怎么能柳岸花明，需要我们勤于钻研，反复临证历练，总结沉淀，方可逢疑难证，如福尔摩斯一样，洞察秋毫，抽丝剥茧，如履平地。
杨兆林师父点评：
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这是仲景诊疗经典思维。此案很是顽固疑难，但曹志杰弟子不局限教材和师承所讲，能够实事求是临证辨证用药，最终治愈患者。非常难得。
这就是我所再三强调：检验师承唯一标准，就是勤读经典，踏踏实实做临床，切忌不要纸上谈兵，夸夸其谈，治愈患者为最终目标！
