与才叔死磕《金匮要略》77

与才叔死磕《金匮要略》77【呕吐哕下利病脉证治第十七02】

原文：

病人欲吐者，不可下之。

病人要吐，往往提示病邪在上，正气有驱邪外出之势，治疗就应该因势利导，这种欲吐是好事情，千万不要攻下。如果积滞在肠，才可以用攻下。现在病邪在上，呕吐是祛邪外出的一种手段，如果用下法，损伤正气，会使得正虚邪陷。

原文：

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

面对呃逆和腹满的患者。我们应该要了解大小便情况。是下焦蓄水造成的腹满；还是饮食积滞造成的腹满。明确诊断后，或给予利小便，或给予通大便治疗。只要用通利的方法，腹满就可以消除，呃逆也能缓解。

这一段一般是针对实证而言。如果疾病到了后期而出现呃逆，多数属于脾肾衰败，治疗是不同的。

原文：

呕而胸满者，茱萸汤主之。

茱萸汤方：

吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

茱萸汤就是吴茱萸汤。呕吐胸满，就用吴茱萸汤治疗。我们不能这么简单理解，这样不全面。至少我们还需要辨一个寒热虚实，对吧？吴茱萸汤具有温中补虚，散寒止呕的功效。历代文献认为，这一段所讲的呕吐，是胃气上逆，缘起于胃阳不足。胃阳不足，寒饮内停，胃气上逆，所以出现呕而胸满。吴茱萸作为最关键的药物，能温中散寒降逆，能治疗呕吐。再配伍生姜，生姜剂量大，用到六两，很大的剂量。重用生姜降逆止呕，也能散寒。胃虚水停，根本在于胃气虚，所以用了人参、大枣补脾益气。

原文：

干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。

这一段《伤寒论》也有。胃虚停饮，造成呕而胸满，如果夹带肝气上逆，肝气循经脉犯胃上冲，那么就会出现干呕、头痛、吐涎沫，治疗也是用吴茱萸汤散寒化饮、降逆止呕。

原文：

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

这一段是对半夏泻心汤证的高度概括。半夏泻心汤证三联征：呕而肠鸣，心下痞。病邪乘虚而入内内结于胃，升降失常，所以心下痞。胃气上逆所以呕吐，脾失健运那就肠鸣，所以说半夏泻心汤证的病因发病机制是寒热错杂。半夏泻心汤寒热并用，苦降辛开。人参、大枣、甘草养中气，半夏、干姜降逆止呕，黄连、黄芩苦寒清热。

原文：

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

学习这一段，必须像学习方剂一样去思考。干呕、热利用黄芩加半夏生姜汤治疗。本方证是热邪内犯肠胃引起，出现下利和干呕，下利是重点，用黄芩汤清热和中，加半夏、生姜以降逆止呕。如果没有呕吐，就不需要半夏生姜了。

黄芩加半夏生姜汤和半夏泻心汤很相似。半夏泻心汤证的主证是心下痞，治疗核心在胃而兼顾到肠；黄芩加半夏生姜汤方证的主证是下利，治疗核心在肠而兼顾到胃。

原文：

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

在《痰饮病篇》就有小半夏汤，原文：“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”水饮内停的呕吐用小半夏汤治疗。呕吐，谷不得下，呕吐厉害，吃不下，这是由胃中停水所致，用小半夏汤逐饮止呕。胃中水停，容易引起呕吐，小半夏汤效果顶好，但以呕吐、口不渴、心下痞为主证；如兼头眩、心悸，可加茯苓利水，那就成了小半夏加茯苓汤。其实经方中，很多具有止呕作用的方剂，都有半夏生姜，比如小柴胡汤、旋覆代赭汤。