《金匮要略》卷十七呕吐哕下利病脉证治

卷十七 呕吐哕下利病脉证治 1.概述 1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。 　 2）病因病机相似。 　 3）方证互补。 2.概念 呕吐： 　 哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃） 　 下利：泄——大便溏泄（时作时止）；泻——水样便；痢疾——里急后重（脓血便，下利赤白）。 3.病因病机 呕：偏重于水饮多，实热少。 　 吐：虚寒偏多，实热偏少。 　 肝胃不和，积热所致 　 胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。 　 溏泄：脾虚。 　 水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。 　 利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。 原文分析 　 呕吐 成因及脉证 第二条 先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 　 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。 　 原文分析：饮邪致呕——小半夏汤，小半夏加茯苓。 虚寒呕吐 　 　 虚寒胃反： 第三条 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？ 　 师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。 　 原文分析：虚寒胃反。客热——假热。 第五条 趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。 　 原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐——宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧——胃寒（胃阳不足）、涩——津亏而燥。 　 趺阳脉浮而涩，浮——虚，胃阳不足；涩——伤脾，脾阴亏虚。 治法 其病难治。 　 ①初期：温养脾胃，降逆止呕。——大半夏汤。 　 ②后期：补养胃气，兼以滋脾润燥。——大半夏汤。 　 良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。 　 恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。 第十六条 胃反呕吐者，大半夏汤主之。 　 1.大半夏汤（半夏2升、人参3两、白蜜1升） 　 分析：本方补脾和胃，降逆止呕。 　 半夏，和胃降逆；人参，益气补虚；白蜜，补胃气，养血润燥，兼解半夏毒。 　 饮停胃反： 第十八条 胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 　 原文分析：停饮呕吐，兼渴欲饮水。 　 2.茯苓泽泻汤（茯苓半斤、泽泻4两、甘草2两、桂枝2两、白术3两、生姜4两） 　 分析：本方通阳化饮，健脾和胃。 　 区别五苓散方：茯苓泽泻汤偏于温胃化饮止呕；五苓散通利小便为主。 　 肝胃虚寒： 第八条 呕而胸满者，茱萸汤主之。 第九条 干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。 　 原文分析：肝胃虚寒。 　 呕而胸满——寒饮中阻，胃气上逆（呕），胸阳被邪阻遏（胸满）。 　 3.吴茱萸汤（吴茱萸1升、人参3两、生姜6两、大枣12枚） 　 吴茱萸汤的使用：①阳明食谷欲呕。②少阴吐利，烦燥欲死，手足逆冷。③干呕，吐涎沫，头痛。 　 吴茱萸汤临床应用： 　 ①巅顶痛的问题，严重者加吴茱萸的用量，解决肝阳不足，肝气不足（肝寒），并加川芎（头部引经药）、藁本（到达巅顶）、细辛（促达外）。 　 ②伴随血虚头痛，加补血药：当归、白芍等。 　 ③阳虚寒重者，加炮附子、肉桂（温阳祛寒）。 　 ④气虚，加黄芪等。 　 ⑤呕吐严重，可加旋覆代赭汤或小半夏汤。 　 阴盛格阳： 第十四条 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 　 原文分析：阴盛格阳。呕而脉弱——胃虚气逆；小便复利——肾失固涩；身有微热，见厥者难治——出现阴盛格阳。 　 4.四逆汤（生附子1枚、干姜1两半、炙甘草2两） 　 分析：本方回阳救逆。附子，走而不守；干姜，守而不走；甘草，安中益气，制约温燥。 实热呕吐 　 第十七条 食已即吐者，大黄甘草汤主之。 　 原文分析：食已即吐——实证热证，胃肠实热。 　 5.大黄甘草汤（大黄4两、甘草1两） 　 分析：本方泻热去实。大黄清热泻火。 　 临床应用：热盛加黄芩、黄连、生石膏（肺胃之热，清热不伤阴）、知母、竹茹（竹茹、代赭石）可以镇呕。呕吐酸苦加吴茱萸、黄连（左金丸方参考）。 第十五条 呕而发热者，小柴胡汤主之。 　 原文分析：呕而发热——热在少阳。 　 6.小柴胡汤（柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏半升、生姜3两、大枣12枚） 第十一条 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之 　 原文分析：干呕而利者——胃肠俱病。（热利、干呕） 　 7.黄芩加半夏生姜汤（黄芩3两、甘草2两、芍药1两、大枣12枚、半夏半斤、生姜3两） 　 分析：利重可加白头翁汤。 寒热错杂 　 第十条 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 　 原文分析：寒热错杂。 　 8.半夏泻心汤（半夏半斤、黄芩3两、干姜3两、人参3两、黄连1两、大枣10枚、炙甘草3两） 　 分析：（半夏、干姜）散寒降逆；（黄芩、黄连）苦降清热；两组药分别为辛开苦泻（辛开苦降），斡旋中焦（解决气机升降问题）。（人参、甘草、大枣）益气和中。 饮邪呕吐 　 第十二条 诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之 　 9.小半夏汤（半夏1升、生姜半斤） 　 分析：用于寒饮呕吐。 第二十条 干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 　 10.半夏干姜散（半夏、干姜各等分）取方寸匕，浆水服。 　 分析：用于寒饮内盛。 第二十一条 病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。 　 原文分析：寒饮搏结于胸胃，寒饮阻遏阳气。 　 11.生姜半夏汤（半夏半升、生姜汁1斤） 　 分析：用于寒饮阻遏阳气，病位扩大。 　 小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散比较：