王华丽教授：急性缺血性卒中综合诊治方案

*仅供医学专业人士阅读参考

从院前、院中到院后，全流程剖析

急性缺血性卒中（AIS）即可发生在社区、也可发生在医院，对其进行早期识别、急诊再灌注治疗以及在专业的卒中中心进行综合管理可以显著降低卒中发病率、死亡率和致残率。

2022年08月05日，在中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的王丽华教授，为我们讲解了AIS的综合诊治方案，包括院前-急救管理、院中-再灌注治疗、院后-二级预防策略三方面内容，就让我们学起来吧！

院前—缺血性卒中院前急救管理

所谓“时间就是大脑”，如何争分夺秒地对AIS患者进行院前急救呢？

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快速识别卒中——BE FAST

 

• “B”-balance难平衡
• “E”-eyes看不清
• “F”-face脸不正
• “A”-arms臂不平
• “S”-speech语不灵
• “T”-time迅速拨打120

此外，可以使用卒中快速识别量表，常用的量表包括辛辛那提院前脑卒中量表评分（Cincinnati pre-hospital stroke scale，CPSS）、洛杉矶院前脑卒中急救评分（the Los Angeles pre-hospital stroke screen，LAPSS）和急诊脑卒中识别量表评分（the recognition of stroke in the emergency room scale，ROSIER）。

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院前救治

• 评估和支持气道、呼吸、循环（ABC），维持生命体征、气道通畅。
  
  
• 监测心电、血压、血氧饱和度（维持在94%以上）。
  
  
• 意识障碍且舌后坠者放置口咽通气管。
  
  
• 测血糖，纠正低血糖（＜60mg/dl或3.3mmol/l）。
  
  
• 建立静脉通道，王教授强调“除非为低血糖患者，第一瓶补液应使用生理盐水，可增加脑灌注。”
  
  
• 不推荐院前对高血压过度干预，对AIS适度的血压升高可以增加缺血区域的脑灌注，过度降压可能加重脑缺血性损伤，对于SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或合并急性冠脉事件、心衰、主动脉夹层，可于降压；考虑溶栓治疗者，血压控制在＜180/100mmHg。
  
  
• 低血压（BP显著低于病前状态或SBP＜120mmHg）者，保持平卧位，使用生理盐水可增加脑灌注。
  
  
• 处理并发症，包括抽搐、颅压增高等病并予以相应治疗，了解病史，确定发病时间，途中采集患者血样，及时检验，途中进行再灌注宣教，使患者及家属预知情。

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转运原则

 

总原则：就近、救急、满足专业需要、兼顾患者医院。

研究示仰卧姿势有助于脑血流和脑灌注压改善，对可以耐受平躺、无低氧的患者取仰卧位，有气道阻塞、误吸风险、颅内压增高的患者，建议床头高15°-30°。

院中—缺血性卒中再灌注治疗

最早于1981年Astrup教授等提出了缺血半暗带理论，而缺血半暗带脑细胞的可逆性是急性缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础。

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静脉溶栓-急性缺血性卒中的标准化治疗

急性缺血性卒中治疗的发展历程，包括从发现溶栓制剂至新药的研究、探索溶栓药物剂量的发现以及从时间窗到组织窗，时间窗的探索等几个方面，具体可见图1。

图1：急性缺血性卒中治疗的发展历程

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缺血性卒中静脉溶栓药物的发展

理想的溶栓药物是需具有以下特点：纤维蛋白特异性、低抵抗血浆纤溶酶原激活抑制剂（PAL-1）、高再通率、低复发率、低出血率、无抗原性、使用方便、高性价比。

第一代溶栓药物无纤维蛋白特异性，代表药是尿激酶；

第二代溶栓药物的纤维蛋白特异性较高，半衰期短，代表药是阿替普酶（rt-PA）；

第三代溶栓药物的纤维蛋白特异性更高，半衰期长，代表药是替奈普酶（TNK-tPA）；

常见的溶栓药物分类如下表所示。

表1：溶栓药物的分类

王丽华教授表示，第三代溶栓药物格复乐（rhTNK-tPA）是目前国内唯一上市的TNK，给药方面，在提高溶栓效率的同时，保证了安全性，使用简便，尽早在移动卒中单元内使用TNK溶栓，能提高卒中救治效率。

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抗栓药物

抗栓药物包括抗板药物以及抗凝药物，抗板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛它唑、替格瑞洛、阿司匹林+氯吡格雷、欣维宁、吲哚布酚等，抗凝药物包括低分子肝素、华法林或新型口服抗凝药、阿加曲班等。常用抗血小板聚集药物见图2。

图2：常用抗血小板聚集药物

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其他治疗

 

除了缺血性卒中的特异性治疗（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤）外，其他的治疗也需要考虑，包括他汀类降脂、神经保护、扩张血管、改善循环治疗、开通侧支循环、扩容、传统中药、针灸等。

院后—缺血性卒中二级预防策略

中国缺血性脑卒中诊治指南2018明确指出：急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防，控制血压、血糖、抗血小板、抗凝、他汀等治疗。王丽华明确表示“卒中的二级预防越早启动越好。”

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非心源性缺血性卒中的抗栓治疗

 

图3：非心源性缺血性卒中的抗栓治疗流程

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心源性卒中和TIA的抗栓治疗

 

• 对于非瓣膜性房颤，华法林和新型口服抗凝药（NOACs），包括达比加群、利伐沙班等均可作为二级预防的首选药物。
  
  
• 对于机械瓣膜置换术后/二尖瓣重度狭窄及终末期肾病，建议用华法林抗凝治疗，国际标准化比值的目标值为2.0-3.0。
  
  
• 伴有急性心梗的缺血性卒中或TIA患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗。
  
  
• 不伴有房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变的AIS或TIA患者，可以考虑给予抗血小板药物作为二级预防。

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不明原因的栓塞性卒中的抗栓治疗

原因不明的栓塞性卒中（ESUS），具有多种潜在病因及发病机制，包括亚临床房颤、未被识别的心梗、非狭窄性大动脉粥样硬化、以及癌症等。王丽华教授表示，我们这时需要针对其潜在发病机制选择抗栓治疗策略，个体化治疗及高风险人群的筛查至关重要。

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降脂治疗

 

2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉硬化学会（EAS）指南推荐：极高危患者LDL-C降脂目标为1.4mmol/l。

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血压控制

 

• 根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，指南推荐卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（表2）；
  
  
• 指南推荐血管开通后的血压水平，应避免过度灌注或低灌注，具体目标尚有待进一步研究。

表2：血压控制的推荐分类及证据级别

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血糖控制

 

王丽华教授表示，我们应重视血糖水平的控制，因为糖尿病前期和糖尿病一样，均是影响卒中复发的独立危险因素。

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颅内外动脉狭窄

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中和TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段。在手术时机选择方面，非致残性缺血性卒中或TIA后2周内进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）可改善结局，但在最初48h内进行CEA与早期卒中复发风险增加相关。

在本次会议中，王丽华教授为我们讲解了卒中全流程的综合管理，强调了我们要重视院前卒中识别与急救管理，急性期的再灌注治疗以及在卒中后我们需根据病因尽早开启二级预防，规范控制危险因素，对危险因素的有效干预以及对高风险人群的精准管控能有助于降低卒中复发率。

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：医学界会议记录组

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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