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动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种破坏性的出血性卒中，是死亡或严重残疾的原因。除了最初出血的严重程度外，临床结局还取决于迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的发生及其治疗的成功与否。 DCI是一个复杂的多因素过程，其中DSA上大动脉狭窄只是其中一个因素。动脉瘤破裂后颅内压急剧升高和短暂的全脑低灌注会造成早期脑损伤。微血管损伤引起的微血管水平变化，包括微血管痉挛、血脑屏障破坏和自动调节功能失调，这些都会促进大脑发生缺血性损伤。如果能够早期诊断DCI，采取积极治疗有望预防脑梗死的发展并改善功能预后。 历史上被采用的'三H疗法'已被抛弃，转而支持单独正常血容量性高血压（isolated euvolemic hypertension，iHTN）治疗。诱导性高血压的证据是基于临床观察和观察性队列研究。基于B级证据，大多数指南建议采取诱导性高血压治疗症状性DCI。人为升高血压会提高整个心血管系统的紧张性，外周血管收缩，引起肝脏、肾脏、肠道和皮肤缺血性损伤。据报道，诱发高血压的并发症包括，从心肌梗死和充血性心力衰竭到脑梗死出血性转化和可逆性白质脑病等。现有唯一比较诱导高血压和正常血压治疗的随机对照试验，因招募缓慢、缺乏治疗效果和较高的并发症发生率而提前终止，然而，Haegens等人对300名蛛网膜下腔出血患者进行了回顾性分析，其中201名患者接受了诱导性高血压治疗，他们发现与未接受此类治疗的患者相比，诱导性高血压能够降低DCI相关梗死。 官方指南没有具体说明如何实施诱导性高血压，使用哪些血管升压药，达到达到什么目标血压值，如何随访治疗效果以及如何定义iHTN抵抗患者等。这反映在国际治疗方案的异质性。 2022年6月来自德国的Michael Veldeman1等在Neurocrit Care报道了他们的观察性研究结果，目的是比较两种不同的iHTN治疗方法对症状性DCI的疗效：1.根据临床需求逐渐滴定升高收缩压，2.立即把收缩压升高到180mmHg以上。 本研究纳入了2010年至2018年间在一所大学医院连续就诊的所有蛛网膜下腔出血患者，CTA或DSA证实动脉瘤出血，年龄18至90岁。主要排除标准包括：诱导性iHTN前发生脑梗死、濒死状态（瞳孔散大超过45分钟或脑疝的其他症状）或全脑缺血。 标准治疗方案： 在诊断为出血后48小时内，通过手术夹闭或血管内闭塞（弹簧圈、血流导向支架或WEB装置）安全动脉瘤。患者被转移到专门的神经重症监护病房进行进一步观察。所有患者均接受预防性口服尼莫地平治疗，并接受唤醒测试监测临床DCI。如果患者可以进行临床评估，只要满足临床DCI诊断标准（新的局部神经功能缺损或格拉斯哥昏迷评分下降≥2分至少持续1小时，找不到其他病因），立即开始DCI治疗。如果患者仍然无法进行临床评估，则通过复查灌注CT成像或放置有创神经监测和脑组织氧监测、脑微透析或both，以监测DCI。在灌注CT成像中，DCI被定义为在代表性区域存在CBF/MTT不匹配的灌注缺陷。在有创性神经监测的患者中，DCI定义为代谢紊乱（乳酸/丙酮酸比率≥ 40）或oxygenation crises-脑组织氧压（ptiO2<10毫米汞柱或ptiO2<15毫米汞柱，联合乳酸/丙酮酸比率≥40）。选择10 mmHg为了防止过度治疗。 诊断DCI时，一级治疗包括静脉注射去甲肾上腺素诱导正常血容量性高血压。此时，经治医生选择诱导性高血压治疗的类型（递增与立即升压，见下文）。所有患者均配备了用于去甲肾上腺素输注的中心静脉通路，并通过动脉导管持续监测血压。每隔5分钟记录一次血压值。为了进一步统计，计算1小时时间间隔内的平均血压。在诱导性高血压治疗期间如果没有临床或影像学改善、持续性脑缺氧或有创监测中测量到无氧代谢，则考虑进行血管内挽救性治疗。最后一级血管内DCI治疗包括局部近端血管痉挛者的球囊血管成形术，或给予尼莫地平治疗远端广泛血管狭窄。 诱导性高血压方案： 在纳入时间范围内，采用两种高血压治疗策略以达到血压目标。在一部分患者中，诊断DCI时，从高于基线收缩压+20毫米汞柱开始，以20毫米汞柱的增量升高收缩压。在这个递增治疗组（iHTNincr组）中，升压时只要收缩压稳定，就评估治疗效果。如果未观察到临床、放射学或有创检查发现DCI改善，则收缩压目标继续增加20毫米汞柱。重复这一过程，直到认为有必要使收缩压高于180毫米汞柱。其余患者的收缩压立即升高至180毫米汞柱以上（即时治疗组，iHTNimm组）。在这两个治疗组中，如果收缩压超过180毫米汞柱的情况下DCI持续存在（无iHTN诱导并发症，心血管系统能够耐受），则考虑进一步增加收缩压到200毫米汞柱以上。诱导性高血压治疗的类型是根据治疗团队的偏好来选择的，在纳入时间范围内，随着时间的推移，逐渐停止递增升压治疗。持续诱发高血压，直到达到临床稳定状态。当DCI消失时，尝试停止诱导性高血压治疗。如果在这期间症状再次复发，则重启去甲肾上腺素，并在24小时后再次尝试降低其输注速率。 主要结局指标为DCI相关梗死，定义为DCI发生后CT成像上检测到新的低密度区域，该区域无法用其他原因解释（例如动脉瘤治疗并发症、栓塞）。 结果发现，两组需要额外挽救性治疗的难治性DCI发生率相当（iHTNincr为48.9%，iHTNimm为40.0%；p=0.332）。在logistic回归模型中，诱导性高血压的类型与DCI相关梗死的发生无关（优势比1.004；95%置信区间0.329–3.443；p=0.942）。两个治疗组的升压治疗相关并发症发生率相似。即时治疗组44例（43.1%）患者的疗效良好，而递增治疗组10例（27.0%）患者的疗效良好（p=0.076）。然而，只有Hunt-Hess分级被确定为临床结局的独立预测因子（优势比0.422；95%置信区间0.216–0.824；p=0.012）。 最终作者认为，与递增法诱导性高血压相比，采用更高血压目标值的即时法诱导性高血压未降低DCI相关梗死发生率，也未增加并发症率。 Neurocrit Care. 2022 Jun;36(3):702-714. doi: 10.1007/s12028-022-01466-7. Epub 2022 Mar 8. Incremental Versus Immediate Induction of Hypertension in the Treatment of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage |
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