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糖尿病是一个慢性疾病，需要长期的综合管理，在糖尿病的整个管理中，营养管理面临几个挑战:
2010年开始在中国出版第1部糖尿病医学营养治疗指南到2015年再到2022年，每五年我们根据已有的证据结合国际最新的发展模式，出台我们国家自己的这样一个指南。在新版的指南中，我们是采用了现在世界最常用的，包括中华医学会最常用的GRADE评分从提出问题到选择临床的结局，并且要去寻找结局的相应的重要性，去寻找相关的证据建立GRADE相关的证据库进行汇总。 从1921年到2021年这100年的时间随着人们对于糖尿病的了解，能越来越多的制定更加科学合理的饮食治疗方式，尤其是21世纪是循证医学的证据的时代。美国ADA 1971年最早公布糖尿病正式推荐原则，不断的去做出新的证据，强调在循证基础上制定个体化的营养治疗的方案。医学营养治疗，在欧美国家验证能够得到节约医疗成本，改善临床结局，降低糖化血红蛋白，降低胆固醇，所以都是A级证据和B级证据，可以由保险公司或者是国家医保支付，这也是我们中国不断的去努力实施的。 糖尿病的医学营养治疗分为3个阶段
 糖尿病医学营养治疗的目标 糖尿病医学营养治疗的目标是为了提高生活质量、改善整体的健康水平。在不同的人群中，糖尿病管理关键在于预防糖尿病的发生，所谓上医治未病，怎么能够让糖尿病高危人群不得糖尿病。在我国有大量的研究，能够得以证实，特别是大庆研究40年的随访，证明糖尿病营养治疗是可以预防糖尿病发生的风险。 对于已经得了糖尿病的人群，像Look AHEAD研究,通过糖尿病的特殊管理,最早设计的就是给糖尿病肥胖的人群，给他每天一餐代餐，用营养代餐的方式帮助实现体重的管理，预计做11年，研究结果显示体重明显下降，糖化血红蛋白明显下降，说明合理规范的营养管理是有益处。在指南中我们不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量的营养治疗，特别是小于600--800千卡的能量，因为长期应用可能带来一些不良的反应。  几大营养元素之中需要关注最重要的是脂肪，有人说吃糖多了不容易得糖尿病，吃油多了一定会得糖尿病，我们针对脂肪强调应该以富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸为主的地中海饮食的模式，能够有助于改善糖代谢的风险，并且针对这种富含EPA和DHA更多的植物坚果子，还有海鱼这种多脂鱼对于防治糖尿病患者的心血管疾病有一定的帮助，但是并没有证据表明，吃鱼好就代表了吃制剂好，食物有食物的特殊作用，而不能用营养品代替。 第二部分就是蛋白质，糖尿病患者是一个消耗性的疾病，需要摄入优质的蛋白质，供能比在15%--20%，正常人在15%。只要肾功能是完全正常的糖尿病患者，推荐能够达到15%--20%，适当的增加蛋白质的摄入还有增加饱腹感的作用。在蛋白质中，如果增加大豆蛋白质的摄入，对血脂有益处；如果增加乳清蛋白质的摄入，对肥胖的人群进行适度的减重有益处。高蛋白质的膳食在短期内是有助于减轻体重， A级证据。  第三部分碳水化合物，对于血糖影响最大的是碳水化合物，我们应该关注碳水化物摄入的质量和数量。首先欧美国家都没有明确的定义碳水化物的食摄入比例，中国是以主食为主的，所以我们降低了碳化合物的比例，大约在45%到60%，并不推荐长期进行低碳水化合物。不推荐不吃主食，可以去选择更多的低血糖生成指数的食材来代替高血糖生成指数的食材，延缓我们血糖升高的峰值。2021年美国 ADA推荐的碳水化合物的摄入还没有明确推其摄入的数量，而是强调高纤维、少加工的富含营养的碳水化合物的来源。尽量减少添加糖，吃大量的水果、全谷类和乳制品，减少糖尿病患者的碳水化物的数量。固定胰岛素注射的老年人和成年人，要保持碳水化物摄入稳定。  针对血糖生成指数推荐应该对于长期摄入大量碳水化物的时候，参考血糖生成指数更有利于血糖控制，尤其是在2型糖尿病、妊娠糖尿病。三大营养物质进行合理的配比就是膳食结构对人群的影响。研究表明不同的膳食结构对于血糖产生明确的影响，不仅仅是血糖，还对血脂有不同的改变。希望能应该是以限能量、平衡糖尿病饮食作为主体，能够降低糖尿病的发生风险，降低糖尿病的并发症的发生风险。 常吃的米、面、菜、肉、油之外，还有三种需要关注的其他要素，就是酒精、无糖或者是无营养的甜味剂或者是糖或者是盐。  糖尿病患者饮酒会快速大量的夺取ATP的合成，对于肝糖原的储备总体来说是降血糖的，因为它降低了肝糖原的释放。但是适度饮酒这个度，一般是女性是一份酒精，男性是一到两份酒精，一份酒精大约是一个酒精单位在12克左右，相当于300多毫升一听着啤酒或者是一杯白酒或者是两杯或者是100毫升的红酒，就相当于一份的量。 糖尿病患者尽量不推荐饮酒，如果需要饮酒的场合可以参照这个方式来适度饮酒。使用胰岛素或者磺脲类的患者，建议尽量不饮酒，因为容易增加低血糖的发生风险。喝酒的时候我们还要关注跟吃药有关，如果正在使用二甲双胍要避免大量的酗酒，以减少乳酸性酸中毒发生的风险。同时尽量避免喝加单糖的酒精饮料。如果正在使用胰岛素或者磺脲类的降糖药物，最好随身携带医药证明，防止出现低血糖，延缓了治疗的时机。 还有人工甜味剂，甜味剂本身不容易升高血糖，但是把它作为一个增味而不考虑这个食物本身带来的能量，那么就会影响到血糖。比如说用甜味剂做成的蛋糕、点心、面包，它是甜味的，而自然食物中含有的碳水化合物是存在的。 最后是盐和钠，北京每人大约摄入平均在12克左右的盐类，比我们推荐的5g多一倍的量，所以就要关注尽量的不吃咸菜，不用腌制品，尽量地选择新鲜的食材，尽量地避免各种酱料，尤其是添加食品。这些都是有效的减少钠盐的摄入。 糖尿病并发症的医学营养治疗  1 透析前的糖尿病肾病 透析前的糖尿病肾病，营养治疗去延缓肾衰的进展，一方面能够适应血糖的控制，另外一方面延缓肾衰的进展。 2 糖尿病肾病透析后 糖尿病肾病透析后，需要补充营养，需要额外的去增加蛋白质和能量的摄入，同时要兼顾血糖的控制。 3 糖尿病的视网膜病变 糖尿病的视网膜病变，需要增加微量营养元素的摄入，比如一些抗氧化的作用的维c、维E、维a、还有叶黄素，这些对于糖尿病视网膜病的患者可能有好处，但是是低级的证据。 4 糖尿病合并肝功能损害 糖尿病合并肝功能损害，特别是脂肪肝，或者肝功能不全的人群，需要保证充足的能量，同时适度的限制过高的蛋白质的摄入，尤其是到肝性脑病，可能还需要配合补充支链氨基酸为主的肠内营养制剂减少肝心脑病发生。 5 糖尿病合并高血压和心血管疾病 糖尿病合并高血压和心血管疾病，除了控制好血糖之外，更多的要控制好血压，并且能将食盐的量控制在理想的范围，最好在5g以下，能够得到更好的一个临床的结果。 6 糖尿病合并神经病变 糖尿病合并神经病变，可能要关注维生素B12、维生素B1的应用，补充足量的维生素D以及微量营养元素，对糖尿病周围神经病变有获益。 7 糖尿病合并脂代谢紊乱 糖尿病合并脂代谢紊乱，推荐摄入低血糖生成指数的食物，增加膳食纤维，增加新鲜的蔬菜水果能够起到改善脂代谢的作用。对于经过饮食和运动调整后仍然存在血脂异常，推荐应用药物来进行一定的调整。 8 糖尿病合并高尿酸血症 糖尿病合并高尿酸血症，采用常规的限制嘌呤的饮食和降低嘌呤的方式有一定的依据。 9 糖尿病合并肥胖者 糖尿病合并肥胖者，通过饮食的指导减轻10%到15%的体重，就能够获得糖尿病的代谢获益，采用胃减容手术的人群更需要营养的管理以免发生不良的临床结局。 10 应激性高血糖 应激性高血糖，要通过胰岛素的治疗积极减低血糖减少高血糖造成的危害。 儿童糖尿病  妊娠糖尿病  患糖尿病的老年人  糖尿病前期 糖尿病与肠外肠内营养支持 以上介绍了新版糖尿病为主的医学营养治疗指南中相关的内容。需要根据实际情况去应用，最后愿景是希望达到糖尿病的代谢重建。 只有这样才能适应现代医学发展的方式，这需要多学科的合作：内分泌科的医生，糖尿病的专科教育护士共同协作才能够达到我们的目标，达到我们的防控糖尿病的这种愿景。谢谢大家！ ——郝俊杰医生整理 班廷糖尿病医生集团 主要为糖尿病或内分泌团队提供以下支持： 1. 医生团队需要系统化培训、学术支持 2. 糖尿病教育者实践培训 3. 共同照护系统应用及授权使用
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