 病损心脏瓣膜置换的目的是缓解患者症状和延长生命，但在治疗了自体疾病后也带来发生人工瓣膜相关性并发症的可能性。 到目前为止，机械瓣最常见的并发症是血栓栓塞相关问题和抗凝相关问题。生物瓣的血栓栓塞远期风险一般较低，但在瓣膜植入后早期，生物瓣和机械瓣的血栓栓塞风险都升高。 针对正接受抗血栓治疗来降低人工瓣膜血栓形成和血栓栓塞风险的患者，如果需要手术治疗，围术期如何平衡出血和栓塞风险，将是个重要挑战。 正如2012年美国胸科医师学会(American College of Chest Physician, ACCP)指南所建议，围术期抗凝疗法的标准化操作可能有助于有效的患者管理。 标准化操作可能包括：预先计划围术期抗凝管理[包括抗凝的中断和重新开始以及过渡性治疗(如果适用)]、为患者和医生提供一个列出抗凝治疗改变和INR检测时间的日程表、培训所有门诊患者LMWH治疗的注射方法，以及术后止血的评估。 瓣膜手术后3个月避免手术 机械或生物二尖瓣置换术或二尖瓣修复术后，最初数月的血栓栓塞风险最高。因此，如果可行，降低血栓栓塞风险的一个办法是在瓣膜手术后等待至少3个月再行择期非心脏手术。 对于生物瓣患者，抗凝治疗通常只推荐在术后早期进行(除非存在其他抗凝治疗适应证)；对生物二尖瓣患者，也可能对生物主动脉瓣患者，建议维生素K拮抗剂(VKA）治疗仅用于术后3个月。 小手术与其他操作 小手术 对于要接受出血易于控制的小手术(如皮肤小手术、拔牙)的机械瓣患者，建议继续治疗水平INR的VKA抗凝。例如，鉴于前眼手术的出血风险低，特别是白内障摘除手术或青光眼手术，一般可在不改变抗凝治疗的情况下进行。对于将继续使用VKA的手术，术前应确认INR未超过治疗范围(检测的确切时间因人而异)。 对于牙科小手术[如拔牙或牙髓(牙根管)手术]，我们建议继续使用VKA并口服抗纤溶药，如，4.8%的氨甲环酸作为含漱剂超适应证使用，5mL含漱1分钟然后吐掉，牙科手术前5-10分钟使用以及术后1日使用3-4次，持续1-2日。 起搏器或ICD植入术 对于要接受起搏器或埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)植入术的患者，通常继续VKA治疗。 心导管术 正如2014年AHA/ACC瓣膜指南指出的，对于接受心导管术的人工心脏瓣膜患者，可接受的抗凝水平取决于将要施行的具体操作。 许多这类患者不需要使用肝素过渡性抗凝治疗，因为低至中等风险手术无需调整VKA剂量或仅需略微调整，即使在因高风险手术停用VKA时，也只有存在血栓形成危险因素的患者需过渡性治疗 术前评估 对于每例患者，如果继续使用抗凝药，我们评估围术期出血风险，如果停用抗凝药，我们评估血栓形成风险。如果时间允许，我们建议采用以下方法进行术前抗凝管理。 对于低至中等风险操作(如右心插管和/或冠状动脉造影)，应至少在手术前2日检测INR。调整VKA剂量，使INR在手术当日早上处于目标范围的下限(或在出血风险较高时略低于2)。 对于低出血风险操作(如，经桡动脉行冠状动脉造影和/或经前臂或肘前静脉行右心插管)，可能无需调整VKA的给药方案。对于INR为1.5-3的患者，经上肢穿刺建立动脉或静脉入路可能降低入路相关大出血风险。 若预计手术期间会在股动脉内置入较大的鞘管，我们允许将INR降至2以下。 对于在INR维持在2.5-3.5的患者中进行的较高风险手术(如经隔或左心室穿刺)，我们建议停用VKA至少4-6日，以使INR降至正常(而非抗凝)范围。 如上文所述，患者对中断抗凝的反应差异很大，因此需要仔细监测，包括在术前1日和手术当日行INR检测。术前1日检测INR。如果术前1日的INR在1.5-1.9，则在术前1日口服低剂量维生素K(如1-2.5mg)可能使手术当日的INR降到1.4或更低。 大手术 无血栓形成危险因素 对于要接受侵入性操作并有机械主动脉瓣而无血栓形成其他危险因素的患者，当INR在亚治疗水平时，可暂时中断VKA抗凝而无需过渡性治疗。 VKA在术前停用约3-5日(目标为在大手术时INR＜1.5)。然而，患者对中断抗凝的反应差异很大，因此需要仔细监测，包括在术前1日和手术当日行INR检测。 术前1日检查INR。如果术前1日的INR在1.5-1.9，则在术前1日口服低剂量维生素K(如，1-2.5mg)有可能使手术当日的INR降到1.4或更低。 一旦谨慎管理的出血风险允许，术后就尽早重新开始使用VKA，通常是术后12-24小时。INR达到治疗水平需经数日。 有血栓形成危险因素的大或小手术 对于同时具备以下两个特征患者，在INR为亚治疗水平时，若患者要接受侵入性操作或外科手术，推荐在围术期进行过渡性抗凝治疗： # 存在显著出血风险，这种情况下INR<1.5至关重要 # 存在以下瓣膜类型之一： a、机械主动脉瓣加另一项血栓栓塞危险因素(房颤、既往血栓栓塞、高凝状态、左心室射血分数<30%或多个机械瓣) b、 老一代的机械主动脉瓣 c、机械二尖瓣或三尖瓣置换术 ★ |
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