【指南】房颤患者围术期如何抗凝管理？ACC发布临床决策共识

长期口服抗凝治疗的房颤患者如何进行围术期管理，是非常棘手的问题，而且不同医院和医生的处理变化较大。针对这一临床难题，1月9日，美国心脏病学会（ACC）在线发表了非瓣膜性房颤患者围术期抗凝管理临床决策的专家共识文件。

正如共识写作委员会主席John U. Doherty教授所说，采用文件中提出的决策路径，临床医生将能够快速、有效地做出围术期抗凝管理决定，更好地知情决策，从而将改善患者的预后。文件根据术前、术中和术后的不同临床情况，给出了具体的指导意见。以下是指导推荐的要点总结。

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图1. 房颤患者围术期抗凝管理决策路径。

一. 围术期是否应中断VKA治疗

对于服用维生素K拮抗剂（VKA）的患者，围术期是否应中断VKA，共识给出了指导声明。

1. 不中断VKA治疗：（1）手术无临床意义的出血风险或低危出血风险；（2）不存在升高出血风险的患者相关因素（表1）。

表1. 患者出血危险因素

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2. 中断VKA治疗：（1）手术有中危或高危出血风险；（2）手术出血风险不确定，存在升高出血风险的患者相关因素。

3. 根据临床判断和手术会诊，考虑中断VKA治疗：（1）手术无临床意义的出血风险或低危出血风险，但存在升高出血风险的患者相关因素；（2）手术出血风险不确定，不存在升高出血风险的患者相关因素。

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图2. 围术期中断VKA治疗策略。

二. 围术期如何中断VKA治疗

1. 对于INR在1.5~1.9之间的患者，若希望INR正常，应在术前3~4天中断VKA治疗；如果可接受治疗窗之下的INR，中断期可适当缩短。应在术前24小时内再次复查INR，特别是希望INR正常时。对于INR持续较高的患者，择期手术应延期，如果可以，延期至达到理想INR时。

2. 对于INR在2.0~3.0之间的患者，应在术前5天中断VKA治疗。中断期可适当缩短，取决于当前INR、到预期手术的时间及手术理想的INR。应在术前24小时内再次复查INR，特别是希望INR正常时。对于INR持续较高的患者，择期手术应延期，如果可以，延期至达到理想INR时。

3. 对于INR>3.0的患者，术前至少应中断VKA治疗5天。中断VKA治疗的确切时间取决于当前INR、到预期手术的时间及手术理想的INR。应在术前24小时内再次复查INR，特别是希望INR正常时。对于INR持续较高的患者，择期手术应延期，如果可以，延期至达到理想INR时。

4. 对于VKA维持剂量较高（7.5~10 mg/d，甚至更高），或已知其VKA可较快恢复正常的患者，可能要求术前停药时间较短。

三. 围术期中断DOAC

对于围术期中断直接口服抗凝药（DOAC），共识给出了以下指导声明。

1. 对于采用DOAC治疗的患者，行低危出血风险的手术，中断期取决于CrCI（表2）。

2. 对于采用DOAC治疗的患者，行中危、高危或不确定出血风险的手术，中断期取决于CrCI。

表2. 根据手术出血风险和CrCI建议的DOACs中断时间

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说明：中断时间基于估算的DOAC半衰期，对于低危手术出血风险的患者，中断2~3个半衰期；对于中危、高危或不确定手术出血风险的患者，中断4~5个半衰期。

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图3. DOAC治疗的中断策略。

四. 服用VKA患者的中断和桥接治疗

1. 对于服用VKA、低危血栓栓塞风险（<5%>

2. 对于服用VKA、中危血栓栓塞风险（5%~10%/y）、CHA2DS2-VASc评分5~6分、有缺血性卒中、TIA或外周动脉栓塞病史（3个月或数月之前）的患者，根据出血风险来确定桥接抗凝。

（1）若出血风险较高，建议中断VKA，不桥接抗凝。

（2）若无明显的出血风险，对于有缺血性卒中、TIA或血栓栓塞病史的患者，考虑围术期胃肠外桥接抗凝（根据临床判断，可以桥接）；对于无缺血性卒中、TIA或血栓栓塞病史的患者，不建议围术期胃肠外桥接抗凝（根据临床判断，可能不桥接）。

3. 对于服用VKA、高危卒中或血栓栓塞风险（>10%/y）、CHA2DS2-VASc评分7~9分、或近期（3个月内）有缺血性卒中、TIA或血栓栓塞病史的患者，应考虑胃肠外桥接抗凝。

五. 对桥接抗凝的推荐

对于服用VKA的患者，胃肠外桥接抗凝的术前管理，共识的指导声明如下。

1. 尽管普通肝素或低分子量肝素（LMWH）最常用于桥接，但对于那些有活动性肝素诱导的血小板减少症或其病史的患者，应使用其他抗凝剂，根据医院规定，同时考虑患者的肝肾功能来选择。

2. 当INR不在治疗窗（如非瓣膜性房颤患者INR<>

3. 术前停用普通肝素≥4小时；可以通过测定部分凝血活酶时间来了解残余抗凝效应。

4. 术前至少24小时停用LMWH；可以通过测定LMWH特异性抗Xa因子来了解残余抗凝效应。

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图4. 围术期胃肠外桥接抗凝

六. 术后重启抗凝治疗

对术后重启抗凝治疗的指导建议如下。

1. 确保手术部位止血。

2. 考虑出血后果，特别是高危出血风险的手术，如开放式心脏手术、颅内手术或脊柱手术。

3. 考虑患者易于出血的特殊因素，如出血体质、血小板功能异常、使用抗血小板药物。

术后重启VKA治疗的时机

在大多数情况下，可以在术后24小时内重启VKA，采用常用治疗剂量。

考虑术后胃肠外抗凝的指导

1. 对于中危或高危卒中或血栓栓塞风险的患者，可以考虑术后胃肠外桥接抗凝。

2. 为防止相应的高危出血风险，不采用胃肠外抗凝，应重启VKA治疗，大多数情况下采用常用治疗剂量。

对中危或高危血栓栓塞风险患者术后开始治疗性胃肠外抗凝的指导

1. 确定达到充分止血，已考虑手术相关的出血并发症，已评估患者相关的出血因素，术者和医疗团队参与决策重启抗凝治疗。

2. 对于术后出血风险较低的手术，如果适用治疗性胃肠外抗凝，与术者及医疗团队合作，可以在术后24小时内开始胃肠外抗凝。

3. 对于术后出血风险较高的手术，术后治疗性胃肠外抗凝应至少推迟48~72小时。

4. 当重启VKA治疗时，要求在桥接期间仔细监测INR，以降低出血风险。

5. 当INR在目标范围内（≥2.0）时，应停用LMWH或普通肝素。若使用的是阿加曲班，因其升高INR，要调整以上方案。

术后重启DOAC治疗的指导

1. 确定达到充分止血，已考虑手术相关的出血并发症，已评估患者相关的出血因素，术者和医疗团队参与决策重启抗凝治疗。

2. 对于术后出血风险较低的手术，有重启指征时，术后当天采用全剂量重启DOAC治疗是合理的。

3. 对于术后出血风险较高的手术，若已达到完全止血，在全剂量重启DOAC治疗前至少等待48~72小时是合理的。

4. DOAC剂量应体现出术后肾功能情况。

5. 一般不需要胃肠外桥接治疗性抗凝。

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图5. 重启抗凝治疗。

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编辑 王雪萍 梁绪 田新芳 ┆美编 柴明霞┆制版 田新芳