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作者：田然，张抒扬（北京协和医院 心内科） 发布时间：2012-1-31 17:08:00 抗凝治疗目前广泛用于心脑血管疾病及外周血管疾病的患者，仅在北美每年就有250万的患者因心房颤动或人工机械瓣置换接受口服维生素K 拮抗剂（VKA）治疗，其中约10%的患者因其他疾病面临手术。抗凝治疗是这些患者治疗的基石，一旦患者需要进行外科手术、介入手术、内窥镜操作等有创操作时，必然面临抗栓和止血的双重治疗选择困境，如何选择围术期抗凝治疗方案对于心血管内科医师是一项常见并且充满挑战的难题。 1 两个基本问题：是否需要中断抗凝及是否需要过渡期抗凝 在面临这样的问题时，首先我们需要考虑是否需要中断抗凝治疗。对于接受大手术或有创操作的患者，中断抗凝治疗通常是为了减少围术期的出血，围术期继续应用VKA或阿司匹林将会使出血的风险升高。而对于接受较小的外科手术或有创操作如牙科、皮肤、眼科等，抗凝治疗可能无需中断。 其次如果需要中断抗凝治疗，过渡期抗凝治疗是否需要？过渡期抗凝是指在中断VKA治疗、INR未达治疗目标的8～10天期间，采用皮下注射低分子量肝素（LMWH）或静脉普通肝素（UFH）进行治疗。是否需要过渡期抗凝通常是由中断抗凝治疗后患者发生血栓栓塞的风险高低决定的。因此，对患者要进行围术期的血栓及出血风险评估。过渡期抗凝治疗的目的是，缩短患者没有接受抗凝治疗的时间、降低血栓栓塞风险，并尽可能减少围术期出血。 2 围术期的血栓及出血风险评估 围术期的血栓栓塞风险评价和手术出血风险评估至关重要，包括CHADS2及更新的CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分可能对于相关风险评价提供帮助。对于非瓣膜病性心房颤动的患者来说，CHADS2评分简单易行，包括心功能衰竭、高血压、年龄、糖尿病及卒中在内的5 项危险因素与血栓栓塞的风险直接相关。2010年更新后的CHA2DS2-VASc评分系统纳入了更多的危险因素，新增了性别和血管疾病，后者包括心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块，评分≥2分时需要加用口服抗凝药物治疗。HAS-BLED评分包括了高血压、肝肾功能不全、卒中、遗传出血倾向、INR波动、年龄＞65岁及药物或饮酒等7项内容，当评分≥3分时提示房颤患者出血风险属于高危，需要谨慎抗凝及密切监测。 中断抗凝治疗毫无疑问将使患者发生血栓事件的风险升高，比如发生卒中和机械瓣血栓形成等。这些事件将会导致严重的临床后果，70%的患者会因残疾丧失劳动能力，人工机械瓣置换的患者发生血栓事件时15%是致命的。目前尚无量化的围术期出血风险评估，但是一些围术期高出血风险的手术值得关注，对这些患者手术后的抗凝治疗必须谨慎，特别是当应用治疗剂量的LMWH或UFH作为过渡期抗凝时。高出血风险相关的外科手术及有创操作包括冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术、颅内或脊髓手术、主动脉瘤修复、外周动脉搭桥术和其他大血管手术，膝或髋关节置换等大型骨科手术，重建性的整形外科手术、主要的肿瘤手术、前列腺和膀胱手术。 另外一些表浅的手术似乎属于低危出血风险，但是围术期的抗凝仍然要谨慎。这些操作包括结肠息肉切除，特别是直径大于2cm的无蒂息肉。前列腺或肾脏活检时由于组织血管丰富和内源性的尿激酶等因素可能造成活检后出血；心脏起搏或除颤器植入后，由于锁骨下的筋膜层被分离并缺乏电烧灼止血或组织对吻缝合等有效止血措施而容易出现囊袋内出血。 3 接受VKA治疗的围术期处理 对于接受VKA治疗患者处于围术期时，如手术需要INR恢复正常的患者，建议术前大约提前5天就停止VKA治疗，以便有充足的时间使INR恢复至正常（Ⅰ/B）。并且在充分止血的情况下手术后12～24小时再重新开始应用VKA。而对于在1~2天内即将接受外科手术或操作、需要临时停用VKA治疗的患者，如INR仍然偏高（比如1.5），建议应用1~2mg的口服维生素K治疗使INR水平正常。对于有机械瓣、房颤或静脉血栓而发生血栓栓塞事件高度危险的患者，建议应用治疗剂量的皮下LMWH或静脉UFH的过渡期抗凝方式，暂停VKA治疗（Ⅰ/C），推荐应用治疗剂量的皮下LMWH优于静脉UFH抗凝（Ⅱ/C）。对于有机械瓣、房颤或静脉血栓的发生血栓栓塞事件中度危险的患者，建议应用治疗剂量的皮下LMWH、静脉UFH或低剂量的皮下LMWH进行过渡期抗凝治疗，而不能直接停用VKA 治疗（Ⅱ/C）。推荐治疗剂量的皮下LMWH优于其他治疗选择（Ⅱ/C）。对于有机械瓣、房颤或静脉血栓而发生血栓栓塞事件低度危险的患者，建议应用低剂量的皮下LMWH或者无需抗凝，而不需要治疗剂量的皮下LMWH或静脉用UFH。 4 接受过渡期抗凝治疗患者的围术期处理 对于需要暂停VKA治疗而接受过渡期抗凝治疗的患者，从节约治疗费用及成本的角度来说，建议在可以进行皮下LMWH治疗时进行门诊过渡抗凝治疗，而无需住院予以静脉UFH抗凝治疗（Ⅰ/C）。 对于应用治疗剂量皮下LMWH 进行过渡期抗凝治疗的患者，建议最后一次用药在手术或操作前24小时而不是外科手术前很短时间（Ⅰ/C）。对于手术前最后一次应用LMWH的剂量，推荐应用全天总量的半量（Ⅰ/C）。对于应用治疗剂量静脉UFH 进行过渡期抗凝治疗的患者，建议在术前4小时停用UFH（Ⅰ/C）。 对于接受小手术或非有创性操作，但同时需要过渡期治疗剂量LMWH抗凝的患者，建议在充分止血的情况下术后24小时重新开始抗凝，而不建议在短时间内（如12小时）重新开始抗凝治疗（Ⅰ/C）。当患者接受大的外科手术或高出血风险的手术或操作，并且计划术后给予治疗剂量的LMWH或UFH抗凝时，建议在充分止血的前提下，术后48～72小时开始给予治疗剂量的LMWH、UFH或者低剂量的LMWH、UFH，甚至完全避免术后应用LMWH和UFH，不能在术后短期内就加用治疗剂量的LMWH、UFH（Ⅰ/C）。建议根据预测的出血风险以及术后是否可以充分的止血，决定术后抗凝治疗的开始时间，而不是对于所有术后患者采取固定的LMWH或UFH的治疗时间（Ⅰ/C）。 5 特殊情况的围术期抗凝 当正在口服VKA治疗的患者接受小型的牙科操作时，建议继续口服VKA并且同时口腔内局部应用凝血药物（Ⅰ/B）。口服VKA治疗的患者接受皮科手术、白内障摘除等眼科手术时，建议可以继续应用VKA（Ⅰ/C）。 对于接受VKA治疗的患者，当因紧急外科手术或其他侵袭性操作而需要逆转抗凝作用时，建议予以低剂量的静脉或口服维生素K（Ⅰ/C）。对于需要更加迅速的逆转抗凝药的作用，除了低剂量的静脉或口服维生素K 以外，建议应用新鲜冰冻血浆或其他的凝血酶制剂。 综上所述，围术期抗凝仍然是一个较为崭新的领域。目前，依然缺乏大规模的随机对照和观察性研究，最终的围术期抗凝治疗策略是由患者的临床情况及手术及操作的特点综合决定的，仍然需要在临床实践中根据具体情况合理判断和实行，血栓及出血相关的并发症可以发生在手术或操作后最初的2周甚至出院后，需要对患者进行术后早期密切的观察，以便更早的发现相关并发症并且对潜在的风险展开预防和治疗。 |
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