重磅！抗栓药物围术期怎么用，8张图表速览ACCP指南更新要点！

*仅供医学专业人士阅读参考

这4大类患者需要注意！

2022年8月10日美国胸科医师学会在CHEST上发表了抗栓治疗围术期的管理指南。

指南针对临床上4大类患者：

1）接受维生素K拮抗剂（VKA）尤其是华法林的患者；

2）在接受VKA的患者中，围术期需要使用肝素桥接；

3）接受直接口服抗凝剂（DOAC）的患者；

4）接受抗血小板药物治疗的患者。

提出了43项建议，其中2项是强烈建议：（i）对于房颤患者，反对围术期使用肝素桥接；（ii）对于植入起搏器或心脏除颤器（ICD）的患者，强烈建议继续VKA治疗。

需要指出的是，本指南针对是长期（＞3个月）抗栓的患者，“围术期”，定义为术前后的重点时段，但整体而言，从手术前一周到手术后4周。

“肝素桥接”定义为术前和/或术后给予低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）治疗剂量方案。下面我们就来详细了解一下抗栓治疗的围术期管理的指南建议。

一、接受VKA治疗并需要择期手术的患者

图1

图2  维生素K拮抗剂（华法林）的围手术期管理

注：

*对于大多数患者，华法林可在手术当天晚上（D0）恢复，或在手术后第二天（即D1）以患者通常的维持剂量恢复。

**对于高血栓风险人群，建议使用全剂量皮下低分子肝素（如依诺肝素，每日1mg/kg或1.5mg/kg，或达肝素(dalteparin)，每日100IU/kg或者200IU/kg），最后一次给药为手术前一天的上午（AM）（即D-1），剂量为每日总剂量的一半。

†低剂量低分子肝素（例如，依诺肝素，40 mg/d或达肝素(dalteparin)5000 IU/d）可用于术后24-72小时的静脉血栓栓塞（VTE）预防，术后2-3天恢复全剂量低分子量肝素。

二、肝素桥接患者的围术期管理

图3 

三、服用直接口服抗凝剂（DOAC）

并需要择期手术的患者

图4

四、服用抗血小板药物患者的围手术期管理

图5 

图6 抗血小板药物的围手术期管理

注：

*基于手术出血风险评估。

**不建议常规使用。如果使用，在P2Y12抑制剂停用后72小时内开始，剂量为0.75mg/kg/min；术后6小时内恢复，至少48小时，最多7天。糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如依替巴肽、替罗非班）抗血小板桥接的数据不足。

***P2Y12抑制剂可在术后24小时内以维持剂量恢复。

†替格瑞洛停用3-5天。

†氯吡格雷停用5天。

†普拉格雷停用7-10天。

表1 美国胸科医师学会（CHEST）建议对患者围术期血栓栓塞进行风险分层

注：

*主要风险包括心房颤动、既往中风或短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭，年龄＞75岁

**包括胰腺癌、骨髓增生性疾病、原发性脑癌、胃癌和食管癌

***5年内如果有癌症史，不包括非黑色素瘤皮肤癌

表2 基于国际血栓和止血学会（ISTH）声明的手术出血的风险分层

注：

*手术时无残余抗凝作用（即手术前停用4-5个药物半衰期）。

**允许一些残余抗凝作用（即术前停用2-3个药物半衰期）。

***手术可在全剂量抗凝下安全进行（可考虑在手术当天保持DOAC剂量，以避免峰值抗凝效应）。

†包括脊髓和硬膜外麻醉或任何其他神经轴（如疼痛管理）干预；不仅要考虑大出血的绝对风险，还要考虑硬膜外出血和相关下肢瘫痪的潜在破坏性后果。

††与股骨入路相比，桡骨入路的出血风险最小。

总结：

临床上对于长期服用抗栓抗凝药物的患者，因病情需要进行择期手术都十分谨慎，术前长期服用抗血栓药物(抗凝药物和抗血小板药物)的患者，在围术期如继续服用，即使是术前谨慎评估出血风险极低的，但也会因为手术而出现个体差异增加手术出血风险的可能，而停用则可能引起出现血栓栓塞事件的风险增加的不良事件。

因此，出血和血栓栓塞对患者的近远期预后均有十分不利的影响，如何平衡两种风险至关重要。本指南在2012版的基础上更加细化了抗栓药物的围术期管理，为临床医生的实践提供了极大的方便。

本文作者：Durian