第四节  呼吸系统疾病的诊断

   病史采集和体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础，同时应结合普通X线、电子计算机X线体层显像(CT)胸部检查、常规化验及其他特殊检查结果，进行全面、综合分析，力求做出病因、解剖、病理和功能的诊断。

(一)病史采集

   详细询问病史，明确咳嗽的性质、时间长短及伴   随症状，痰量、痰的颜色及有无异味，咯血的量及颜色等；了解是否有肺部毒物的接触史，如各种有机或无机粉尘、发霉的干草等接触史；询问吸烟史，有无生食溪蟹、蝼蛄等可能引起肺部寄生虫的饮食史；有无使用可导致肺部病变的药物史，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，β受体阻滞剂可引起支气管痉挛等；了解有无与肺部传染性疾病患者的密切接触史；有无特殊疾病的家族史，如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有家族史。

(二)体格检查

   通过对患者进行全面系统的体格检查，可以了解病变的部位、性质及范围。虽然各种先进的科学仪器不断地应用于临床，大大地提高了呼吸系统疾病的诊断水平，但仍不能完全代替体格检查。由于病变性质、范围不同，胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。气管、支气管病变以干、湿啰音为主，肺部炎症有呼吸音的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音为大片炎性实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音(Velcro啰音)；胸腔积液、肺不张、气胸可出现相应的体征，伴气管移位。

(三)辅助检查

   1.血液检查 细菌感染时，血中白细胞和中性粒细胞增多，严重感染可伴核左移；嗜酸性粒细胞增加提示过敏因素或寄生虫感染。动脉血气分析可用于测定和评价患者的氧合、通气和酸碱平衡状况。

   2.痰液检查 包括涂片染色、细菌培养和脱落细胞学检查。痰涂片抗酸染色可确定肺结核，痰培养及药敏试验对肺部感染性疾病的病因学诊断和选择有效药物具有决定作用。正确的留痰方法为：患者在咳痰之前拿掉义齿，以无菌生理盐水漱口2~3次，吐出口咽部唾液及分泌物，做深呼吸或给予拍背使深部的痰咳出。痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<10个，白细胞>25个为相对污染少的痰标本，定量培养菌量≥10⁷cfu/mL可判定为致病菌。若经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜(简称纤支镜)防污染双套管毛刷采样，可防止咽喉部寄植菌的污染，此时培养菌量≥10³cfu/mL即有诊断学意义。做脱落细胞检查时应选用痰液中坏死组织、带血丝部分、透明而高度黏稠部分，反复做痰脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断。

   3.肺功能检查 对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的病情严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重患者的监护等方面有重要的指导意义。

    (1)肺通气功能测定：通气功能又称动态肺容积，是指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流量。其包括分钟通气量(VE)、最大自主通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)、最大呼气中段流量(MMEF)等。如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺叶切除术后均可显示限制性通气功能障碍。

    (2)肺换气功能测定：有效的气体交换除与通气量、血流量及其二者的比例有关，还与气体的弥散有关，临床多用弥散量为判断指标，如小于80%预计值则提示弥散功能障碍。

    (3)小气道功能检查：小气道是指吸气状态下内径≤2mm的细支气管，慢性阻塞性肺疾病早期易累及小气道，临床上常用最大呼气流量-容积曲线(MEFV)中的VC50%和VC25%瞬时流量作为检测小气道阻塞的指标。如实测值/预计值<70%，则认为小气道功能障碍。

   4.过敏原皮肤试验 过敏原皮肤试验有助于变应原的确定和用抗原作脱敏治疗。对结核分枝杆菌或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病。

   5.胸腔积液检查和胸膜活检 常规胸腔积液检查用来确定渗出液和漏出液。乳酸脱氢酶、溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析有助于结核性与恶性胸腔积液的鉴别。胸膜活检和脱落细胞对明确肿瘤或结核分枝杆菌有重要价值。

   6.胸部影像学检查 胸部X线透视配合正侧位胸片，可显示心脏、肺门和纵隔病变。高压体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。磁共振(MRI)对纵隔疾病和肺血栓栓塞症的诊断有较大帮助，肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断。支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

   7.支气管镜和胸腔镜 硬质支气管镜仅于必要时用作气管内肿瘤或异物的摘除手术。纤支镜能深入到亚段支气管，直接检测黏膜情况，做黏膜刷检或钳检，进行组织学检查。经支气管肺活检和肺泡灌洗有助于病因和病理学诊断，经纤维支气管镜高频电刀、激光、微波及药物可治疗良、恶性肿瘤。胸腔镜已广泛用于胸膜活检、肺活检。

   8.肺活组织检查 经纤支镜做支气管内和肺组织病变活检，对靠近胸壁的病灶，在胸部X线透视、B超或CT下定位做经胸壁穿刺肺活检，进行微生物和病理检查。对于纵隔部位的肿物和肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在CT引导下对病变进行穿刺取材，必要时开胸肺活检。