保守还是反肩：从治疗理念上剖析

作　者：吴晓明  上海市第一人民医院

编　辑：徐啊政  扬州大学附属医院

视频导读

肱骨近端骨折作为临床上常见的肩部骨折之一，其发生率占全身骨折的4%-5%左右，老年人较为多发。肱骨近端骨折指的是肱骨外科颈及其以上部位的骨折，对于肱骨近端骨折的治疗，因其骨折类型复杂，预后较差，在创伤骨折治疗中也属难点，在国外也被称为“unsolved fracture”，目前以保守治疗和手术治疗为主，但两种方法的临床疗效尚存在不同意见。近年来，随着手术技术不断进步，反式肩关节置换术在治疗复杂肱骨近端骨折（尤其合并肩袖损伤）中取得了一系列进展。来自上海市第一人民医院的吴晓明教授围绕保守或反肩置换治疗肱骨近端骨折的理念进行了详述，与各位同道分享。

视频重点

重点一、肱骨近端骨折的特点

a.  肱骨近端骨折多为粉碎性骨折，常难以重建，且难以维持骨质疏松性骨折的复位；

b.  旋肱后动脉是肱骨近端最重要的血供来源，骨折时易被破坏，造成肱骨头缺血性坏死；

c.  骨折多发生在老年人群，伤前肩袖已有退化，无法预测伤后肩袖功能的愈后。

重点二、肱骨近端骨折的诊断流程

a.  检查骨折后神经是否损伤（肌电图等）；

b.  术前完善X片、CT三维重建等影像学检查，评估骨折形态；

c.  检查骨密度，评估患者骨质疏松程度；

d.  检查是否有血管损伤；

e.  术前利用肩关节MRI判断是否合并肩袖损伤。

重点三、影响肱骨近端骨折治疗的因素

a.  地域不同，手术植入物种类存在差异，导致手术方法的不同；

b.  术后临床疗效受主观因素影响较大；

c.  人工肩关节置换的理念和技术发展均较膝、髋关节置换更先进；

d.  文化背景的差异也会影响手术方式的选择

重点四、肱骨近端治疗理念的差异

a.  地域的经济、历史、社会、政治体制、地理环境的不同导致手术理念的不同；

b.  如法国“我思故我在”为代表的唯心主义，德国“存在即合理”为代表的理性思考，英国“实践是认识的来源”为代表的实用主义，以及美国激进的治疗理念，这些理念的不同导致手术治疗的差异，如英国医生认为保守和反肩置换治疗肱骨近端骨折疗效无显著差异，而美国医生则更倾向于尝试激进的手术治疗。

重点五、反肩置换术发展引发的思考

a．反肩置换理念来源于“脑洞大开”的法国，但当时并不被“高傲”的美国接受；

b．中国患者及医生往往低估了手术治疗的风险，高估了保守治疗的风险；

c．一方面要学好技术，造福患者，另一方面也要学会因势利导，顺势而为，术前必须严格把握手术指征。

总结

目前临床治疗肱骨近端骨折主要考虑患者骨折密度、肩关节生物力学特点、骨折粉碎程度、神经肌肉协调性、职业功能要求等因素，讲者则以不同地域的文化背景差异作为切入点，讲解了各个国家对肱骨近端骨折的治疗方式选择理念的不同，讲者反思，我们既不能将手术治疗的优势无限扩大化，也不能将保守治疗的错误无限避免。