|
第20条 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 课前思考： 1.如果说大汗出伤津液会渴，为什么出现“大烦”？ 2.大汗出造成津液流失，大烦渴不解，为什么不是脉细，而是脉洪大？ 3.白虎加人参汤证是阳明经证还是阳明腑证？为什么？ 4.本条有没有大热？ 5.本方为什么不用白虎汤，为什么加人参？ 6.白虎汤、白虎加人参汤解的是阳明内热还是阳明表热？阳明经表热用什么方治疗？ 第20条 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 “服桂枝汤，大汗出后”，又是一个服桂枝汤大汗出的医案，从条文内容来看，19条是“大汗出”，本条多了“后”字，在大汗出之后，出现了“大烦渴不解，脉洪大”。相当于加了一条时间轴，在病程上比上一条时间要久一些。 “大烦渴不解，脉洪大者”，吴谦注：“大烦渴，阳明证也。洪大，阳明脉也。中风之邪，服桂枝汤，大汗出后不解，大烦渴，脉洪大者，是邪已入阳明，津液为大汗所伤，胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤，清热生津，而烦渴自除矣”。 “大烦渴不解”，吴谦认为大烦渴是阳明证，我认为“大烦渴不解”可以视为两个证候，大烦不解、大渴不解， 9、10两条都有大烦，却是欲愈之证，可见大烦不解未必是阳明病。大汗出后伤津液，津液属阴，阳无阴养就会化燥。胃中干燥，燥气上扰心神则大烦，胃液干涸则大渴。阳明病出现大渴，分为饮能解渴与饮不解渴，“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者，可少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。有些口渴，少少饮之愈，有些口渴，五苓散主之。大渴不解就是饮不解渴。由于大汗出伤了津液，胃中干燥，所以口中大渴，饮水不能解渴，这是从太阳病转入阳明病的主要证候。 “脉洪大”，这是两个脉象，一个洪脉，一个大脉，洪脉主要讲脉势，脉搏强而有力，如洪水汹涌而来，浮脉是举之有余，按之不足，洪脉是按之反弹，阳明里热如洪水一般往外涌出，指下能感到上涌之力。“伤寒三日，阳明脉大”，大脉是阳明脉，是指脉形，与小脉是一对，大脉与洪脉在一起主实证。大脉单独出现，不一定是实证，尤其是大而无力的话，“脉大为劳”。虽然条文中没有说大热，但阳明里热从内向外透发，可以伴见体温持续升高，持续不退，不恶寒反恶热，后世医家称为“壮热”，临床上经常能见到高烧39度以上的患者。 “白虎加人参汤主之”，白虎汤是阳明病专方，从白虎汤可以看出古人的制方思想，“法于阴阳，和于术数”，大汗出后伤了津液，补津液就是补水，“天一生水，地六成之”，石膏一斤以补无形之水气，知母六两，粳米六合以补有形之津液。有些人特别反感阴阳五行，河洛之数，认为都是中医的糟粕。方证、药证才是中医的精髓。其实古人是特别朴素的思维，石膏一斤补的是无形之水气，可以快速缓解口渴。知母六两补的是大汗出耗伤的、有形的津液。如果换成石膏六两，知母一斤，绝对不行。日本人做过临床实验，将石膏知母换成其他比例，效果就差很多。类似的还有六一散，六份滑石，配一份甘草，以治暑热口渴、泄泻。比如交泰丸，有人一直纠结黄连与肉桂到底是十比一还是六比一，其实方名就决定了是六比一，天地交泰，天一地六。比如古代著名的藏书楼天一阁，就是取天一生无形水气，保佑藏书楼不会着火，而不是取第六有形之水，以免书籍受潮烂了。 水无火不化，“地二生火，天七成之”，甘草二两将有形之水气化为津液，白虎汤就出来了。现在有一种声音，质疑阳明四大证，大热、大汗、大渴、脉洪大，白虎汤证没有口渴，白虎加人参汤证才有口渴，得到很多人的认可。白虎汤可以治疗口渴，白虎汤治的是没有经过汗吐下误治，胃气不虚之人，虽然胃中燥热，大热大渴，但饮能解渴。经过汗吐下误治的人，胃气已虚，邪从燥化，饮不解渴。这种情况在临床上很常见，有些人见到医生会说，我的火太大了，喝多少下火药都不管事，越喝越口渴。这时就不是单纯的阳明病了，太阴不能升清，才会饮不解渴。加人参不是治疗阳明病，而是解决脾不升清的问题，木主升发，“天三生木，地八成之”，人参用木数三两，水生木，木生火，火生土，此为一气周流。 由此引出一个问题，都说白虎汤、白虎加人参汤是治疗阳明经证，三承气汤是治疗阳明腑证，那么，白虎汤解的是阳明内热还是阳明表热？“张璐曰：白虎汤，实解内蒸之热，非治外经之热也。昔人以石膏辛凉，能解利阳明风热。若不佐以麻、葛之品，何以走外？此说似是而实非，盖阳明在经之邪，纵使大热而不烦渴，自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法，并无籍于石膏也”。葛根汤不只是治疗太阳病，也可以治疗阳明病，《医宗金鉴》：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒而无汗，目痛，鼻干，卧不宁”。“缘缘面赤、额头痛、目痛、鼻干、卧不宁”，都是阳明经表之热证，所以葛根被誉为阳明经主药。而以石膏为主药的白虎汤、白虎加人参汤治疗的是阳明内热，从里向外透发的热，此为表里皆热。也就是说，阳明表热用葛根汤，阳明里热用白虎汤，阳明里实（胃家实）用三承气汤。 伤寒与温病之争，是中医界不可调和的矛盾之一，有人提出寒温一体，伤寒温病是一家的观点，主要论据就是温病中用了很多阳明病的处方，而很多温病方也是在伤寒方的基础上化裁出来的，比如在白虎加人参汤基础上加玄参、犀角化裁出的化斑汤，在白虎汤基础上加熟地、麦冬、牛膝化裁出的玉女煎。但是我们要知道，白虎汤治疗的重点在气分，化斑汤、玉女煎治疗的重点在血分，加的药物基本上都是血分药，所以在治疗结节性红斑、红斑狼疮、丹毒、出血热、猩红热等疾病时，发热为主要证候治气分，用白虎汤类方，出血、红斑为主要证候治血分，用化斑汤类方。 |
|
|
