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肱骨近端骨折累及肱骨头是髓内钉治疗的禁忌症，如肱骨头劈裂或粉碎骨折。因为肱骨髓内钉的近端需要有完整的软骨环包绕，外侧缘与肱骨头边缘之间至少存在0.8cm 的距离，才能使近端压配式固定的髓内钉获得初始稳定。在术前除正位、肩胛骨Y 位X线片检查外，最好进行CT辅助检查，明确骨折情况，避免内固定方式选择不当。肱骨近端骨折髓内钉治疗的关键步骤是“复位和开口”。在确定开口点前，首先要进行复位，借助手法复位或克氏针撬拨等方法纠正移位的肱骨头，避免内翻外翻，恢复接近正常的肱骨头和肱骨干之间关系。插入髓内钉前必须要进行肩关节正位和肩胛骨Y位透视，保证导针位置与肱骨头中央并且与肱骨近端解剖轴线相吻合。理想的髓内钉深度应位于关节软骨面下5mm之内，在此范围内肱骨头骨量致密，能对髓内钉提供良好的力学支撑。髓内钉插入过深易导致髓内钉失去周围致密骨量的支撑，并且容易在近端螺钉交锁固定过程中损伤腋神经。髓内钉插入深度过浅会导致髓内钉尾部高于肱骨头，对肩关节造成的损伤严重。① 术中多平面透 视,保证髓内钉在肱骨头软骨面下 3 ~4 mm;②对于骨质疏松性外科颈骨折或内皮质粉碎性骨折患者可以通过回敲髓内钉对骨折端进行有控制的轴向加 压以达到即时稳定。 （四）.与产品欠缺有关的并发症: 肱骨近端类似圆柱体,但是从肱骨全长中点开始出现前后向的弧度。如果患者肱骨较短,肱骨干髓腔狭窄,必须予以充分扩髓,否则髓内钉难以插至合理深度导致 髓内钉的尾部高出肱骨头;强行插入髓内钉可能出现骨折断端间分离甚至肱骨干医源性骨折。有研究发现手术中需要使用髓腔锉磨去肱骨干内皮质厚度在1.0~1.5 mm,使髓腔直径大于8.5 mm,才能使 Trigen(直径8.0 mm)顺利插入[3 8]。术时轻柔,循序扩髓是避免出现医源性肱骨干骨折的前提。但是与肱骨髓内钉配套的髓腔锉直径以1mm 规格递增 (注意:股骨髓内钉的髓腔锉以0.5 mm 规格递增), 带来的风险是对皮质菲薄的肱骨进行强力扩髓,导致医源性肱骨干骨折。固定大结节骨折的螺钉应与骨折线之间至少有 5 mm 左右的距离才能牢固固定大结骨折。据观察当肱骨头直径小于 42.2 mm 时,近端螺钉互相成25°夹角 Trigen 肱骨近端髓内钉难以有效固定所有大结节骨折块,并且前后方向作用的小结节螺钉有进入结节间沟损伤肱二头肌长头肌肌腱的可能。为了避免在髓内钉插入过程中对周围肩袖的损伤,第三代肱骨近端髓 内钉的直径与肱骨近端髓腔相比(24 mm 左右)较细。较细的髓内钉难以通过自身的容积效应来控制骨折断端的侧方移位。肱骨头中心点与肱骨近端解剖轴线之间并不完全吻合,存在一定的偏差(偏心距)。肱骨头偏心距解剖变异大,只有7 2.3% 左右患者其解剖轴线和力学轴线偏差在 1 mm 之内,这部分患者髓内 钉插入后能恢复接近正常的对位;而另一部分偏心 距较大的患者,则需要手术时根据具体情况调整开 口点,以尽可能的使髓内钉在髓腔内的位置与近端的解剖轴线吻合。
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