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肱骨髓内钉系统治疗肱骨中上段粉碎性骨折是一种有效的方法，可有效减少手术损伤，病人可进行早期功能锻炼。本期专题，小编以强生MulitiLoc为例，为您介绍其手术操作步骤。 
独特创新的钉中钉技术可对肱骨近端骨折进行更针对性的治疗。3.5mm锁定螺钉通过MuliLoc交锁钉的头部，瞄准后内侧具有较高骨密度的区域，减少内翻塌陷的发生并使螺钉在骨质疏松骨骼中的固定效果更好。 内侧支撑可增强接骨术的稳定性，并更好确保肱骨近端骨折的固定效果，特别是内侧粉碎性(内翻型)骨折。 术前计划：  注意只有在骨折复位后才能在患肢上正确估计出长度。当确定主钉长度时，必须考虑到后续的加压操作，可能需要减去一定的长度。加压槽内交锁螺钉可向远端移动最多8mm。 理想的进钉点位于肱骨头顶点，在前后位与侧位上均对准髓腔。该点位于肱二头肌后外侧，肱骨头与大结节间沟的内侧。注意如果肩峰妨碍显露理想的进钉点，可稍稍将上臂外展或将上臂位置放得低一点，这样即可将肱骨头顶点移到肩峰前方。
连接小型通用卡盘把手，在正确进钉点插入导针。在导针位置顺冈上肌肌腱纤维纵向切开冈上肌肌腱1-2cm。使用悬吊缝线与牵开器维持入路通畅。插入导针，直至其限深器接触骨面。
A．使用空心钻头 将空心钻头穿过保护套筒，在导针导引下钻入骨骼，直至钻入髓腔。移除空心钻头、保护套筒和导针。
B. 使用空心开口锥 将空心开口锥在克氏针的导引下插入骨骼。来回拧动开口锥将其推进直至进入髓腔。移除开口锥和克氏针。
将复位工具插入髓腔。将扩髓导针插入复位工具。转动复位工具，帮助将扩髓导针穿过骨折区。在复位后，将扩髓导针推送至髓腔远端。取出复位工具，将扩髓导针留在原位。
将透光尺与延长管装配起来，随后将其在导针导引下插入，确保组装后工具末端到达主钉近端的理想位置。确定主钉长度，以此选择植入物。
根据医师偏好，最后扩髓直径应至少大于主钉直径1.0mm。应以0.5mm间隔逐级增大扩髓直径，保持均匀、中等的压力。取出扩髓组件，将扩髓导针留在原位。所有MultiLoc肱骨髓内钉(加长型)均可在导针导引下插入。
插入把手朝向外侧，将其与主钉贴合。将连接螺钉穿过插入把手并与主钉连接。使用结合扳手将螺钉拧紧完成装配。MultiLoc肱骨近端髓内钉(短型)与MultiLoc肱骨髓内钉(加长型)由于其解剖型设计，左右侧不同款。主钉上有“右侧”或“左侧”的标记。 在导针导引下(如果使用导针)将主钉插入，通过左右拧动的方式将其插入髓腔。插入把手需要朝向外侧。对于干骺端骨折，将主钉推进至骨折区，将骨折复位并继续将主钉插入至骨干。如果术前即出现桡神经麻痹，术中必须在骨干中远端1/3 交界处行一前外侧小切口对桡神经进行探查。
选择合适的瞄准臂。将连接螺钉插入瞄准臂，确保瞄准臂的方向正确。将瞄准臂与插入把手相连并拧紧连接螺钉。如果计划使用前方螺钉(小结节)或上行螺钉，将前方瞄准臂与插入把手相连并拧紧连接螺钉。
主钉近端应该位于软骨下至少2-3mm，以减少撞击风险并最大程度保证稳定性。这即决定了植入物的插入深度。为了更好确认主钉近端位置，可将一枚2.5mm 克氏针插入瞄准臂的“0”孔。
如果使用上行螺钉，将一枚2.5mm克氏针穿过前方瞄准臂标有“ASCEND”的孔。调节透视仪位置或患者手臂位置，使前方瞄准臂的圆形与髓内钉的前方螺钉孔对准。克氏针即代表了上行螺钉的位置。调节主钉插入深度，使上行螺钉与肱骨距部位对齐。
将套针三件套(保护套筒、钻头套筒与套针)插入外侧瞄准臂的最近端孔(水平A)。将第二支套针三件套通过外侧瞄准臂的侧前方孔(水平D) 插入。水平D的螺钉应在不损伤肱二头肌长头的情况下尽量靠近前端。这决定了植入物的旋转方向。如需临时固定，移除其中一支套针并植入一枚 2.5mm克氏针。
水平A至D示意图
将套针向下扩开直至到达骨面。将套针取出。
如果准备使用前方螺钉(小结节)，应行一小切口，对软组织进行钝性分离。随后通过前方瞄准臂插入第二支套针三件套。
在钻头套筒末端处读出带刻度钻头上的长度。应将钻头套筒牢牢压在皮质上，以确保准确测量，勿穿透关节面。移除钻头与钻头套筒。
或者，可使用测深探子测出所需螺钉深度。将测深探子与外套筒装配起来。测深探子上的橙色标记应对准保护套筒的开口处。
对于坚硬骨骼，可使用埋头器在外侧皮质处扩大钉孔，使 MultiLoc交锁螺钉头可以埋入骨内。
将改锥及其内插件装配起来。将改锥的螺钉向后拉并连接合适的MultiLoc螺钉。将螺母向前推使螺钉锁定。通过保护套筒将螺钉植入，直至钉头埋入骨内。将螺母向后拉使改锥分离。
如果准备通过MultiLoc交锁螺钉的钉头植入3.5mm交锁螺 钉，应将定位套筒与T25星形改锥装配起来。将此组套插 入保护套筒。稍旋转改锥，直至定位套筒与螺钉改锥槽对齐。将改锥推下，即可将定位套筒与MultiLoc螺钉锁定。
重复以上步骤，植入其余MultiLoc交锁螺钉。 移除外侧瞄准臂。如果之前尚未连接定位套筒，应将其与MultiLoc螺钉连接。将定位套筒轻轻向前倾斜，将钻头套筒卡在定位套筒上使之固定。确保钻头套筒的T型把手与主钉呈完全垂直状态，在需要时可进行旋转。
插入一支带刻度钻头并小心钻孔直至到达软骨下骨。在透视下确认钻头位置。在钻头套筒末端处读出带刻度钻头上的长度。移除钻头与钻头套筒。
或者，可使用测深探子测出所需螺钉深度。将测深探子与外套筒装配起来。将测深探子通过保护套筒插入，直至其抵达软骨下骨并感觉到阻力。在透视下确认位置。在外套筒开槽处直接读出所需螺钉长度。
将扭力限制器、把手与改锥杆装配起来。选择合适长度的3.5mm交锁螺钉并将其插入定位套筒。拧紧螺钉直至听到咔哒声。
重复以上步骤，植入其余的3.5mm交锁螺钉。如果使用MultiLoc肱骨近端髓内钉(短型)，将外侧瞄准臂重新与插入把手连接并拧紧连接螺钉。 将套针三件套(保护套筒、钻头套筒与套针)插入瞄准臂的上行螺钉孔。行一皮肤切口并小心分离直至骨面，避免损伤周围神经血管结构与软组织。推入套针三件套并使用套针扩开直至到达骨面。
在钻头套筒末端处读出带刻度钻头上的长度。应将钻头套筒牢牢压在皮质上，以确保准确测量。
或者，可使用测深器测出所需螺钉深度。将测深器与外套筒装配起来。
使用T25星形改锥，通过保护套筒插入正确长度的4.0mm交锁螺钉。 MultiLoc 肱骨近端髓内钉(短型) 将套针三件套(保护套筒、钻头套筒与套针)插入瞄准臂的一个远端螺钉孔。行一皮肤切口并小心分离直至骨面，避免损伤周围神经血管结构与软组织。推入套针三件套并使用套针扩开直至到达骨面。
在钻头套筒末端处读出带刻度钻头上的长度。应将钻头套筒牢牢压在皮质上，以确保准确测量。
或者，可使用测深器测出所需螺钉深度。将测深器与外套筒装配起来。 使用T25星形改锥，通过保护套筒植入正确长度的4.0mm交锁螺钉。 重复以上步骤植入第2枚4.0mm交锁螺钉。 在前后位与侧位上确认骨折复位。将透视仪与髓内钉交锁孔对齐，直至屏幕中心出现一纯圆形孔。
在透视下将一枚克氏针放置到螺钉孔中心，以此为标记切开皮肤。分离软组织显露骨面。使用牵开器避免损伤神经血管结构。
在透视下，通过切口插入钻头直至骨面。钻头与X光方向保持一定角度直至末端进入交锁孔中心。
调整钻头方向直至钻头与X光方向一致并在外圈的圆心位置。在影像上钻头几乎应充满交锁孔。将钻头牢固固定在此位置并钻透两层皮质。在透视下监控钻头钻入过程，这是因为钻头末端的位置即为螺钉在骨内的位置。如需更好控制钻头，在钻透近侧皮质后应放松电钻按钮。用手的力量将钻头穿过髓内钉后再次启动电源钻透对侧皮质。
将钻头留在原位并与动力工具分离。将直接测深器靠在钻头侧方，末端抵住骨骼。在钻头末端读出读数，确定螺钉长度。
可使用测深器确定螺钉长度。将测深器与其外套筒装配起来。插入测深器，其钩部抓住对侧皮质。将测深器的外部向下压，抵住骨皮质表面，确保准确测量。从测深器上直接读出螺钉长度。
使用T25星形改锥植入正确长度的4.0mm交锁螺钉。
重复以上步骤，植入其余4.0mm交锁螺钉。 MultiLoc肱骨髓内钉(加长型)的加压交锁功能可有助于闭合最大8mm的横行或短斜型骨折间隙。还可利用此功能形成一定的骨折块间加压，增加钉-骨结构的抗扭转与弯折强度。髓内钉必须过深插入一定余量，该余量与预计的骨折块间加压距离相等，从而抵消加压时髓内钉的移动距离，以免末端高出进钉点。
根据预计的加压程度过深插入主钉。加压装置能允许骨折块最多移动8mm。
在瞄准臂标有“COMP”的孔中植入一枚4.0mm交锁 螺钉，这枚螺钉瞄准的是加压孔的上端。植入技术为标准交锁技术。
将加压螺钉插入连接螺钉内。使用T25星形改锥或结合扳手拧入加压螺钉。加压螺钉的末端将接触4.0mm交锁螺钉并将髓内钉以及交锁的远端骨折块向近端骨折块拉动，使骨折块间实现加压。 继续推进加压螺钉，在透视下监控骨折块的移动，直至获得所需的加压效果。 由于髓内钉末端可能朝近端移动并造成撞击，必须在透视下检查加压结果。
推荐使用尾帽，预防骨骼长入髓内钉近端;如果髓内钉植入过深，可通过尾帽延长髓内钉长度，增加接骨术的稳定性。 将尾帽尺顺插入把手的近端槽口滑入。将尺压下直至骨面并在尺上直接读出尾帽的长度。 移除尾帽尺，连接螺钉与插入把手。如果难以移除连接螺钉，应使用结合扳手。
将外侧瞄准臂与插入把手相连并拧紧连接螺钉。通过瞄准臂近端的相应尾帽标志孔插入一枚2.5mm克氏针。通过对主钉近端进行正前后位透视，可估算出需要延长的长度。移除克氏针与外侧瞄准臂。
使用T25星形改锥拧紧尾帽。
通过缝扎可增加接骨术的稳定性。可在冈上肌、冈下肌与肩胛下肌附着点处采用一根或多根较粗、不可吸收缝线进行缝扎。将缝线固定在MultiLoc交锁螺钉的缝扎孔上。
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