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在论坛看到有关肱骨近端骨折，采用髓内钉骨折的文章；正好手头有synthes有关multiloc nail的介绍；整理出来，与大家一起学习；由于我院尚未开展multiloc nail固定，对其理解难免肤浅，错漏难免，请战友们批评指正。multiloc固定形象的叫做圣诞树样固定。 With the MultiLoc Humeral Nailing System, Synthes opens up new opportunities for the treatment of humeral fractures. The modular implant system, consisting of a short and longnail with multiple locking options, covers a wide application range to address simple and complex fractures. The straightnail design and innovative screw concept enable customizable solutions for the individual patient. 特点及优势 multi髓内钉系统开创了肱骨近端骨折治疗的新选择。髓钉有长、短两种不同型号；锁钉有多种不同锁定方式；适应简单骨折和复杂骨折的不同需要。直钉设计和创新的螺钉设计可以为患者提供个性化选择。 Straight nail design for central insertion point: – improved anchorage in strong subchondral bone – potentially avoiding insertion through fracture site in typical 3-part fractures – preservation of hypovascular supraspinatus footprint 直钉设计提供中心性植入点： --改进坚硬软骨下骨的固定 --在典型的3部分骨折中，避免穿入骨折处； --保护血供不好的岗上肌止点 MultiLoc screws: – blunt screw tip to reduce the risk of secondary perforation – suture holes to enable reliable attachment of the rotator cuff – countersunk screw heads to reduce the risk of impingement – optional secondary 3.5 mm locking screw (screw-in-screw) for improved xation in osteoporotic bone 多种锁定选择 --钝性钉尖减少继发性穿透的风险 --缝线孔使肩袖有可靠的附着 --锁钉的埋头设计减少对周围组织的干扰 --选择性的3.5mm锁定螺钉（钉中钉)改善骨折疏松骨折的固定效果 Polyethylene inlay provides angular stability and reduces instances of screw back-out. 聚乙烯镶嵌提供角度稳定性，减少螺钉退出的风险。 Short and long nails are available in left and right versions. 长、短髓钉适应左右两侧的不同需要。   钉中钉 改善骨质疏松骨折的固定 独特创新设计的钉中钉技术提供独特肱骨近端骨折治疗的选择。3.5mm直径的锁定钉通过多向锁钉钉头，进入后内侧骨质密度较高的区域，减少塌陷，改善骨质疏松的固定效果。  上升方向的螺钉提供内侧支撑 内侧支撑加强骨折固定的稳定性，提供肱骨近端骨折更安全的固定，特别是内侧粉碎的骨折  双皮质加压增加骨折稳定性 双皮质加压是multiloc nail 一个创新且易于掌握的特点，增加了横行和短斜形骨折的旋转稳定性而促进愈合；一颗锁定钉从腋神经下安全植入，实现双皮质固定；简单可靠的机制便于在术中实现加压，优于在近端骨折块上额外植入螺钉。  Multiplanar distal locking reduces implant toggling in proximal humeral nailing. The MultiLoc Humeral Nail (long) includes safe and easily identiable distal locking planes respecting neurovascular structures. 多平面远端锁定减少內植物扭曲；可根据神经血管结构提供安全且易于辨认的远端锁定平面。  Smart instrumentation enables a straightforward procedure. Intelligently designed instrumentation simplies procedures and saves valuable OR time: color coding leads the way for less searching an easy assembly; selfholding mechanisms facilitate handling of sleeve and screwdrivers; while innovative flippable aiming arms reduce inventory and costs. 巧妙的器械辅助使手术过程简捷。 器械简化手术过程，减少手术时间；色彩编码使器械组配简易；  AO原则;； 1.解剖复位 : 复位、固定，重建解剖关系； 2. 固定：绝对或相对稳定性 3. 保护软组织与骨的血供，轻柔操作；4.早期主动的活动：康复要作为治疗的一个整体之一；  适应症： MultiLoc Proximal Humeral Nail (short) The MultiLoc Proximal Humeral Nail (short) is indicate fractures of the proximal humerus, including: – 2-part surgical neck fractures – 3-part fractures – 4-part fractures 短钉： 2部分外科颈骨折 3部分骨折 4部分骨折 MultiLoc Humeral Nail (long) The MultiLoc Humeral Nail (long) is indicated for: – Fractures of the humeral diaphysis – Fractures of the proximal humerus with diaphyseal extension – Combined fractures of the proximal humerus and the humeral diaphysis 长钉：肱骨干骨折，近端骨折向骨干延伸的骨折，近端和肱骨干同时骨折；  螺钉组成; 短髓钉： 1.近端锁定（A,B,C,D); 外侧三颗螺钉（大结节部位）在任何类型骨折都需要锁定（A,B,D），他们提供基本的稳定性；螺钉为4.5mm直径的金色螺钉； 前侧螺钉（小结节部位）在小结节有骨折且骨折块足够大，能容纳螺钉时可以增加骨折的稳定性，需要直径4.5mm的金色螺钉。 钉中钉（A,B,D): 可以通过multi螺钉头的钉孔植入附加钉，能增加骨折稳定性，尤其是一些骨质较差的患者，如骨质疏松；螺钉直径为3.5mm。 2，上升钉：（E）：能增加内侧距的稳定性，适用于内侧粉碎的骨折。螺钉选择直径4mm。 3.远端锁钉（F,G)：锁钉位于不同平面，可以减少髓钉的扭转。螺钉直径4mm。   长髓钉 1. 近端锁钉（A,B,C,D): 对于近端骨折向肱骨干延伸的患者或近端合并干部骨折的患者，A,B,D三钉需要植入；对于肱骨干骨折，近端外侧的三枚螺钉植入其中两枚即可；螺钉直径为4.5mm。 前侧螺钉（C）在小结节有骨折且骨折块可以容纳螺钉时可以植入；直径4.5mm。 钉中钉（A,B,D)可以在一些骨质条件差的患者，如骨质疏松患者中植入，以增加骨折稳定性；直径3.5mm。 2 . E钉： 选择1：上升钉植入(斜孔）用于内侧粉碎的骨折；直径4mm。 选择2: 加压钉用于横行骨折或短斜行骨折；直径4mm。 注意:上升钉不能使用加压机制；应用加压机制是不能使用上升锁定钉；上升钉和加压钉不能同时使用。 3，远端锁定（F,G,H): 远端锁钉处于不同平面，以利于减少锁定扭曲，增加稳定性；F,H处于解剖前后方向，G处于斜位，与之前两枚螺钉呈25度角。螺钉直径4mm。  病例1 78岁女性，外科颈2部分骨折；8mm直径髓钉；近端3枚，远端标准锁定。  病例2 53岁女性，3部分骨折；保守治疗后6周，肩关节疼痛，活动受限；予手术治疗；9.5mm直径髓钉；近端3枚，使用钉中钉；上升钉和远端锁钉均使用4mm角度稳定性锁钉（ASLS)  病例3 80岁女性，骨质疏松，4部分骨折；8mm直径短髓钉；近端3枚锁钉；3.5mm钉中钉； 术前计划：根据骨折类型及患者情况、术前平片，利用模板估计髓钉的长度、直径，螺钉的位置等。    患者体位 a. 手术台可透x-ray；患者置于平台椅体位；以平板支撑肩部，骨折上臂置于可调节侧方平台或休息位上；上臂能足够后倾以使肱骨头能从肩峰前方暴露出来。 调节影像器，在两个平面能看到完整的肱骨。 b 患者也可以置于修正的仰卧位；向对侧30-40度倾斜；调整影像器使肱骨全长能够看到。  估计髓钉的长度及直径:准确的估计需要在骨折良好复位之后；在此之前，可以适当闭合复位，利用影像器及标尺估计长度及直径。 手术入路 前外侧入路；从肩缝前外侧顶点开始经过三角肌表面向远端做切口；在三角肌前、中三分之一交界处顺肌纤维方向分开三角肌；部分复杂病例，需要从肩缝前角部分切开三角肌附着，以获得良好手术暴露视野。切口不能向远端延伸过多，以避免腋神经医源性损伤。  可能涉及到敏感图片，点击后可查看 查看 骨折复位: 间接复位骨折；使用牵引缝线、骨膜剥离器、斯氏针、克氏针等辅助复位；插入髓钉前，可以克什针临时固定骨折块，注意克什针不要阻挡髓钉的插入。透视确认复位效果。  可能涉及到敏感图片，点击后可查看 查看  进钉点 理想的进钉点位于肱骨头顶部，位于正位、侧位髓腔延长线上；进钉点位于肱二头肌腱后外侧，大结节和肱骨头间沟的内侧。 注意如果肩峰阻挡而难以暴露理想的进钉点，轻微后伸及后倾肩关节以使肱骨头移动到肩峰前方。  可能涉及到敏感图片，点击后可查看 查看 插入髓钉导针。从进钉点部分插入导针；透视确认导针方向和位置。顺着导针方向，顺肌纤维方向通过岗上肌腱纵向切开1-2cm；使用牵拉缝线和牵开器保持手术视野。 推进导针直到其碰到骨质表面而停下来；移除导针；继续扩髓； 注意不要损伤肱骨头进钉点附近的肩袖的乏血区。 可以插入2.5mm的克什针代替导针作为打开髓腔的工具。  开髓。通过保护套筒，用空心钻顺导针到达肱骨，钻到髓腔深度。随即移除空心钻、保护套筒、导针。 ---使用带有金色带标志的直径11.5mm的空心钻为直径9.5mm的髓钉开口；其他髓钉，使用直径10.0mm的空心钻。 --注意评估髓钉的合适直径。  使用开路锥。让开路锥通过克什针到达肱骨；旋转运动以推进锥子进入髓腔深度。使用开路锥时，注意不要使骨折移位。 复位骨折。插入复位器入髓腔；将扩髓针导入复位器；转动复位器以协助扩髓针通过骨折处。复位之后，将扩髓针插入髓腔，移除复位器。 复位器上的双箭头显示远端开口位置。 注意 拉动移除复位器时不要移动扩髓针；每一次操纵均可能增加脂肪填充的髓腔的压力；每一次操作都应该尽量轻柔；可以使用扩髓针进行复位。 测量髓钉长度。 --将放射尺组装在延长管上；将组配件置于扩髓针上，确认组配件尖部位于髓钉近端末端需要的位置。 注意放射尺和650mm长度扩髓针一起使用。 --髓钉尖至少离鹰嘴窝头端边缘25mm；必须考虑潜在的加压以决定髓钉的长度，可能需要选择更短的髓钉；加压孔的螺钉能最多向远端移动8mm。 扩髓 --透视确认复位效果； 至少扩髓到比髓钉粗1mm；以0.5mm递增扩髓针直径，以中等、稳定的力量推进扩髓针。 --不能强力推进扩髓针；频繁抽出扩髓针，以清除髓腔内的骨质碎片。 --扩髓结束后，冲洗伤口，清除骨质碎片，减少异位骨化的产生。 --桡神经通过的桡神经沟骨折粉碎时，避免扩髓。   插入髓钉 插入器朝外，连接插入器手柄和髓钉；连接螺钉通过插入器和髓钉；用联合扳手拧紧组合件。 注意 multi锁定髓钉为解剖设计，注意分清左右。 插入髓钉 通过扩髓针置入髓钉；旋转推进进入髓腔；插入器手柄向外。 监测髓钉通过骨折端，并在两个平面上控制好以避免对线不良；谨慎推进，避免损伤桡神经，尤其在肱骨干中远三分之一骨折。 在干骺端骨折，将髓钉推进通过骨折处，进入骨干。 如果术前存在桡神经卡压，必须在桡骨中远三分之一处前外侧短切口暴露桡神经。 正侧位确认髓钉位置。 锁定前需要移除扩髓针。 注意 ---近端髓钉末端必须插入关节面下，以避免碰撞；可以用尾帽延长髓钉长度。 ---不能使用骨锤，避免医源性骨折。 提示 --如果髓钉插入困难，更换更细的髓钉或将髓腔扩得更大。 --推进髓钉时在肘关节处施以反向压力，以避免骨折端分离而影响愈合。   组装外侧瞄准器 将连接螺钉放入瞄准器，确认瞄准器方向正确；连接瞄准器和插入手柄，拧紧连接螺钉。 提示 --注意区分左右是否正确 --短髓钉使用标有“mutiloc PHN’,长钉标有”multi HN”； --组装前方瞄准器以安装前侧螺钉（钉C），或决定上升螺钉的高度（钉E）； ---如果需要使用前侧小结节螺钉或上升螺钉，连接前侧瞄准器到插入手柄，拧紧连接螺钉。  髓钉位置—调整插入深度 髓钉端至少要处于软骨下2-3mm以减少做最大活动时的撞击风险；通过临床和透视检查髓钉位置。 技术提示为了更好的判断近端髓钉位置，可以在瞄准器上标有0的孔中插入2.5mm的克什针。  备选技术---上升钉 如果要使用上升钉；在前侧瞄准器标有ascend的孔中放入2.mm的克什针；调整透视器或患者上臂位置以使前侧瞄准器的孔与髓钉中前侧锁定孔成一条线；克什针显示上升钉位置。 调整髓钉的插入深度以使上升钉位于骨距区域。   髓钉位置---调整旋转 通过外侧瞄准器的最近端孔（孔A）插入导针联合器（保护套筒，电钻套筒，导针）； 通过外侧瞄准器的前侧孔（孔D）插入第二个导针联合器； 孔D的螺钉应该尽量往前放置以避免损伤肱二头肌长头腱。 注意肱二头肌间沟内不能放置螺钉； 提示 --螺钉孔有橙色标记。 --可以移除导针，放入2.5mm克什针以临时固定。  选择技术：前侧螺钉（钉C） 如果前侧小结节螺钉要使用，小切口并钝性分离软组织；通过前侧瞄准器插入导针联合器。 注意确认导针尖端接触小结节尖端，以避免激惹肱二头肌长头腱和旋肱前动脉升支；如果需要，轻柔旋动髓钉。 提示确认小结节足够容纳一枚多维锁定螺钉；如果骨折块过小，可使用更小的独立螺钉或作骨缝合。  钻孔并测定螺钉长度 使用标准大小的钻头和电钻钻达软骨下骨；透视证实电钻位置。 在电钻套筒背侧直接读取螺钉长度；将套筒紧紧压在骨皮质上以使测量准确。 移除钻头或电钻套筒。 警告拧入螺钉D前，识别并保护腋神经及其分支。 注意不要穿透关节面。  替代技术：测深导针测量 测深探子能用于测量螺钉长度。 组装深度探子和套筒。 通过保护套筒插入测深探子，推进探子直到感到软骨下骨的阻挡；加压测深探子外部以紧贴皮质骨，使测量准确；从测深探子套筒上直接读取螺钉长度。 提示测深探子的橙色标记应该和保护套筒的外侧开口一致。  在骨质硬的患者中，用埋头钻钻外侧皮质骨。    置入锁定螺钉 组装螺钉扳手。 回扳螺钉扳手的把手，贴附合适的螺钉；向前推动把手以将螺钉锁定；通过保护套筒置入螺钉直到埋头。 确认螺钉扳手手柄的最终位置垂直于髓钉，箭头指向后方。 透视证实螺钉位置。 回拉手柄以释放螺钉扳手。 提示 恰当地埋头近端螺钉以避免碰撞；不要多度拧入螺钉太深，以允许缝合固定；使用螺钉扳手干部的橙色的标记作为螺钉深度的指示。  连接中置套筒以安置钉中钉 如果使用3.5mm钉中钉，组装中置套筒连接T25星形螺钉扳手；通过保护套筒插入组装器；轻柔旋转螺钉扳手，直到中置套筒和螺钉窝一致；前推螺钉扳手以使中置套筒锁定在螺钉上。 提示： -前方螺钉（钉C）不使用3.5mm锁定钉。 --multi 髓钉短钉的近端3枚螺钉（A,B,D）在任何骨折都需要安置。 --multi髓钉长钉，肱骨近端骨折延伸至干部或近端合并干部骨折的，3枚螺钉（A,B,D）都需要安置；对于单纯干部骨折，3枚中安置其中2枚即可。  钉中钉 --中置器套筒 --移除外侧瞄准器； --连接中置器到锁定钉； --向前轻微倾斜中置套筒，将电钻套筒锁定在中置套筒中； --确认电钻套筒垂直于髓钉；必要时，转动组配器。  钻孔及测量螺钉长度 插入电钻头，钻到软骨下骨；透视确认位置。 在电钻套筒上直接读取螺钉长度；  或者用用测深探子测量螺钉长度；  拧入钉中钉；之后移除中置套筒。  通过瞄准器的上升螺钉孔插入导针联合器；作皮肤切口，分离至骨表面；避免损伤周围的神经血管和软组织。注意保护腋神经及其分支。如果肱骨太小而不能放置螺钉如肱骨头，则不使用上升螺钉；瞄准器上的上升螺钉孔以蓝色标记。  钻孔并测量螺钉长度；  角度稳定型锁定螺钉能增加骨折稳定性，适用于干骺端或骨质疏松骨折。  或者用测深探子测深。  拧入4mm螺钉  远端锁定；瞄准器上的远端锁定孔以蓝色标记。  钻孔及测深。  测深探子测深。  4mm螺钉锁定。  徒手锁定技术 调整透视，使屏幕上显示髓钉锁定孔的标准圆。推荐先锁远端相对靠近端的钉孔。  切口。以克什针标记切口点；钝性分离至骨；避免损伤神经血管。   电钻钻头尖处于锁定孔中心。   测定螺钉长度。  拧入远端锁钉。  长钉的加压锁定： 加压锁定能增加横行或短斜形骨折的稳定性；能增加扭转和弯曲稳定性。 髓钉需要过深插入；过深深度为骨折分离距离；加压后，髓钉会回退。 角度稳定型螺钉不能用于加压锁定；加压前需要暴露并分离腋神经； 桡神经可能需要暴露和分离。 远端锁定后才能加压。  长钉的加压锁定： 锁定远端。加压最多能加压8mm。  长钉的加压锁定： 加压 4mm螺钉通过加压孔（comp孔）；  长钉的加压锁定： 将加压螺钉插入连接螺钉；用T25星形螺钉扳手推进加压螺钉；加压螺钉的尖端会接触4mm锁定钉，使髓钉往近端移动，使远端骨折块向近端骨折块靠近而实现加压。 操作过程中注意监测骨折位置、锁钉形态、髓钉位置等。 加压钉旋转一圈，轴向移动1mm。  置入尾帽；防止骨长入髓钉；髓钉插入过深，可以通过尾帽来增加长度而增加稳定性。  评估髓钉位置及尾帽长度是否合适；可使用克什针辅助； 拧入尾帽。  缝合肩袖以增加稳定性。 长、短髓钉 3.5mm锁定螺钉（钉中钉） 4.0mm锁定钉 4.5mm锁定钉 尾帽 |
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