系统性红斑狼疮（SLE）是一种异质性自身免疫疾病，具有不同的临床病程和预后。SLE的体征和症状可能轻微或显著，可能影响单个或多个器官系统，并随着时间的推移发生变化，这使得SLE成为一种难以诊断的疾病。颇具挑战的是，患者对治疗的应答也是可变的，并且难以预测，这种临床异质性可能源于SLE发病机制的复杂免疫失调。本文基于风湿领域权威期刊Annu Rev Med.（影响因子16.048）的一篇综述，重点介绍SLE的标准和新型疗法进展，以及非药物治疗措施。
SLE患者现有的标准治疗包括抗疟药，通常为羟氯喹（HCQ）。HCQ耐受性良好，已被证明可降低疾病复发风险，提高预期寿命，降低血栓形成风险，并对SLE的皮肤症状和肌肉骨骼表现有积极影响。妊娠期间使用HCQ还可以降低抗Ro阳性母亲早产和胎儿心脏传导阻滞的风险。HCQ的副作用包括胃肠道不适、视网膜毒性和心肌病。其视网膜毒性可以通过控制剂量（5mg/kg/d）等措施进行预防。
糖皮质激素通常被认为是一种可快速控制疾病活动的药物。其剂量视疾病严重程度而定，轻度症状通常使用5-10mg泼尼松（或等效激素）即可，狼疮肾炎、严重的血液系统累及等症状更严重时可能需要更高剂量。除了抗疟药之外，SLE患者的治疗选择主要取决于疾病表现。表1总结了2019年EUALR指南的治疗建议。
表1 2019年EULAR关于SLE的管理建议总结
贝利尤单抗是首个获FDA批准治疗SLE的生物制剂。四项大型双盲3期随机对照试验（RCT）证实了其联合标准背景治疗在活动性SLE患者中的疗效，包括改善综合评估参数、减少复发和激素暴露。最近，一项3期双盲随机对照试验评估了贝利尤单抗治疗狼疮肾炎的疗效，结果显示，与安慰剂相比，贝利尤单抗组104周的在104周时的主要疗效肾脏应答和完全肾脏应答方面均有所改善。
已有病例系列和回顾性研究显示，利妥昔单抗可改善SLE和狼疮肾炎患者的综合评估参数。在标准背景治疗下，利妥昔单抗治疗中重度疾病活动的非肾性SLE的研究未达到主要或次要终点。随后的3期RCT评估了其治疗狼疮肾炎的疗效，但也未达到主要或次要终点。虽然利妥昔单抗在RCT中未显示有效，但临床医生仍在使用它，特别是在难治性患者或SLE相关血液疾病中，往往有较好的疗效。
Anifrolumab在2021年获FDA批准治疗SLE。一项2期随机对照研究显示，其可降低中重度SLE患者的疾病活动度。之后的两项3期试验的汇总分析显示，anifrolumab还具有减少复发的疗效，包括因激素减量导致的复发。对于中至重度活动性SLE患者，特别是对常规治疗不耐受或无应答的皮肤受累患者，anifrolumab可能是一个有效的治疗选择。
voclosporin是一种口服钙调磷酸酶抑制剂，与他克莫司和环孢素属同一类。FDA于2021年1月批准其与背景免疫抑制剂联用治疗活动性狼疮肾炎。两个关键的随机对照试验显示，与单独使用吗替麦考酚酯和激素相比，同时使用voclosporin可提高肾脏应答率和降低蛋白尿。
学界也正在探索新的SLE治疗措施，包括抑制各种免疫相关激酶、阻断特定细胞类型等（图1）。还有研究正在尝试通过使用低剂量IL-2和IL-2样分子来增加调节性T细胞的策略。
图1 最近批准和在研的SLE特定靶点总结
除了上述提到的药物治疗之外，SLE的非药物治疗也逐渐引起医患的重视，如补充维生素D、注意饮食等。
维生素D缺乏和不足在SLE患者中普遍存在。在SLE患者中，维生素D缺乏与疾病活动度高、疲劳明显和血栓风险增加有关。狼疮肾炎患者中，补充维生素D可以减少蛋白尿并减缓肾脏损伤的进展。25（OH）维生素D的推荐目标水平为40 ng/mL，因为更高的水平并没有显示出额外的治疗效益。
SLE患者的肠道菌群失调可能在发病和疾病活动中发挥作用。已有证据表明SLE患者存在生态失调，但还需要进一步研究来证明饮食和微生物群的相互作用，以支撑SLE患者的益生菌和饮食等因素的循证建议。此外，虽然没有公认的“狼疮饮食”，但一些饮食调整可能存在有益影响。一项横断面研究中，地中海饮食降低了SLE患者的疾病严重程度和心血管风险。
紫外线照射可诱发系统性和皮肤性红斑狼疮，不过目前其诱导自身免疫的确切机制仍不清楚。对此，强烈建议使用防晒霜防止紫外线照射，防晒系数≥30可以提高防护能力。其他防紫外线保护方法包括避免阳光、戴帽子和太阳镜，以及穿长袖和长裤。
SLE是一种累及广泛的自身免疫性疾病，几乎可以影响身体的各个器官。在过去的50年里，临床已经从慢性和大剂量激素方案转向靶向生物治疗。SLE的疾病控制和死亡率多年来有所改善，但仍有未满足的需求。有效的管理策略不仅需要精确治疗，还需要健康的社会决定因素，以最大程度改善患者的生活质量。
参考文献：Lazar S, Kahlenberg JM. Systemic Lupus Erythematosus: New Diagnostic and Therapeutic Approaches. Annu Rev Med. 2022 Jul 8. doi: 10.1146/annurev-med-043021-032611. Epub ahead of print. PMID: 35804480.
