启用或重启OAC的最佳时机在讨论恢复OAC的时机时，重要的是要注意到ICH复发的风险和血栓栓塞事件的风险可能不是线性的，并且随时间变化。脑出血后恢复抗凝的最佳时机尚不确定。在最近的两次随机对照试验（SoSTART和APACHE-AF）中，从ICH发病到随机化之间的中位时间延迟分别为115天（四分位间距49-265）和45天（22-70）。在观察性研究中，恢复抗凝剂的中位时间为10至44天。在一项纳入了177例具有不同抗凝适应症的脑出血幸存者的研究中，Majeed等人发现恢复抗凝治疗的最佳时间在抗凝相关脑出血后10至30周。然而，这项研究并不局限于脑出血，近三分之二的复发性出血是硬膜下出血。瑞典的一项观察性研究纳入了2619名患有房颤的ICH幸存者，探讨了恢复OAC的时间与血栓事件（缺血性卒中或血管性死亡）和出血事件（复发性ICH或导致死亡的出血事件）发生率之间的关系，这些事件至少发生在ICH发病后28天。在1.7年的中位随访中，当ICH后4至16周开始抗凝治疗时，观察到血栓事件减少，但这种获益随后消失了。对于具有缺血高风险的患者，当在ICH后7至8周开始抗凝时，观察获益最大。在丹麦全国队列（n=1725）中，在ICH后2至10周重新开始OAC。在该登记研究中，OAC相关ICH后恢复抗凝治疗与缺血性卒中和全身性栓塞风险降低2倍相关，在一年的观察期内ICH发生率无差异。无论如何定义这个治疗时机（2至10周），对复合结局（缺血性卒中/全身性栓塞和全因死亡率）的影响都是类似的，ICH后2周重启抗凝治疗的获益最大。在同一时期，德国的一项多中心回顾性研究（n=719）也得出了类似的数据，172名患者（24%）重启抗凝治疗时间中位数为31天。与1年随访期间未重启OAC相比，这些患者的缺血性并发症较少（5.2对15.0%，P<0.001），不良功能结局风险较低（相对风险，0.55[95%CI，0.39-0.78]），出血并发症发生率相似（8.1对6.6%，P=0.48）。一项纳入了492例各类中枢神经系统出血患者的系统回顾研究了抗凝患者出血和血栓栓塞并发症的相对风险和暂时时间风险。出血和血栓栓塞事件的发生率相似（7.7%对6.1%），但时间分布不同。72小时后重启抗凝治疗的患者更有可能发生血栓栓塞事件（峰值在3至5天之间），而出血并发症无明显增加。这些结果支持脑出血后早期恢复OAC治疗。在韩国的一项回顾性研究中，纳入了428例房颤和颅内出血患者，与重启OAC（最佳时机为2周）治疗相比，未重启OAC患者（n=174）的血栓栓塞事件（8.3对2.4，P=0.001）和大出血事件（5.5对3.1，P=2.024）更多。确定一个理想的时间窗，以尽量减少出血的频率，最大限度地预防血栓，仍然是一个难题。同样，观察数据可能非常混乱，关于药物治疗最佳时间的数据最好从更严格的试验数据中确定。如何个体化决策是否开始OAC？量化风险脑出血患者处于血管事件（出血和缺血）的高风险之中，包括脑内和脑外出血。在一项基于人群的研究中，接受抗凝、抗血小板治疗或未接受治疗患者的3年内复发性脑出血累积发生率分别为6.9%、3.9%和4.4%。血栓栓塞事件的相应发生率分别为6.3%、18.8%和13.8%。在APACHE-AF试验中，ICH患者每年发生主要缺血性事件的风险为12%。一般而言，ICH患者发生缺血性卒中和心肌梗死的风险都很高，这表明即使不合并AF，也存在血栓事件的易感性。有助于指导的因素包括：采用现有的评分工具来计算缺血性卒中（即CHA2DS2-VASc评分）和出血性卒中的风险。尽管CHA2DS2-VASc可能有局限性，但前瞻性试验数据将告诉我们基线缺血性卒中风险是否会改变整体治疗效果。脑MRI生物学标志新的数据表明，小血管病的程度与抗凝期间发生的脑出血相关，并且是AF患者抗凝期间脑出血的独立预测因子。出血性病变（脑微出血和皮质表面铁质沉着）是预示ICH风险的重要标志物。虽然CAA是典型的ICH病因，但它也与广泛的缺血性组织损伤有关，包括白质高信号和微梗死。因此，即使是ICH高风险患者，缺血性事件高风险者也可能需要抗凝治疗。同样，由于现有证据来自观察性研究，来自正在进行的随机对照试验的数据已经预先设定了亚组分析，特别是磁共振成像生物标志物。多学科讨论2020年欧洲心脏病学会建议，这些患者制订开始或重新开始抗凝治疗的决策时应咨询神经科医生或卒中专家。此外，2019年美国心脏协会关于AF管理的更新内容指出，对于AF患者，应在讨论卒中风险和出血风险以及患者价值观和偏好后，共同决策进行个性化抗凝治疗。（待续...）文献出处：Stroke. 2022 Jul;53(7):2152-2160. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.036888. Epub 2022 Jun 27.Protecting the Brain, From the Heart: Safely Mitigating the Consequences of Thrombosis in Intracerebral Hemorrhage Survivors With Atrial Fibrillation
