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第285条 少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 金·成无己《注解伤寒论》 少阴病，始得之，反发热脉沉者，为邪在经，可与麻黄附子细辛汤发汗。此少阴病，脉细沉数，为病在里，故不可发汗。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 少阴病但欲寐，若脉细沉微，是邪从寒化也。今脉细沉数，乃邪从热化也，即有发热，亦是将转属阳明，非若前所言少阴病，始得之，反发热脉沉不数，宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰：病为在里，不可发汗。 【集注】 程知曰：言热邪在里，有发汗之禁也。少阴之脉微细，其常也。乃沉而加之以数，正为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热，有夺血之变矣。 郑重光曰：脉细沉而数，里有伏阳矣，故曰病为在里。乃热邪传里之证，断不可发汗，发汗则动经气，而有亡血之变。少阴发热脉沉，是病为在表，以无里证，故可发汗。若脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，是迟为无阳，病为在里，又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗，阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数，数则为热，沉为在里，此阳邪入里，故以发汗而示戒也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 前条详证，后条详脉。脉浮为在表，然亦有里证，如脉浮而大，心下反硬，有热属藏者是矣。沉为在里，然亦有表证，如少阴病，反发热者是矣。少阴脉沉者当温，然数则为热，又不可温；而数为在藏，是为在里，更不可汗。可不审之精而辨之确乎？ 清·黄元御《伤寒悬解》 少阴病，发热脉沉，犹可微汗，若身无发热，而沉兼细数，此为病已在里，不可发汗。盖火旺土燥，寒水不能独盛，水盛而寒作者，由火土俱败也。再汗之以泻阴中丝微阳根，则纯阴而无阳，大事坏矣，故不可汗。 少阴脏病连经者二章，麻黄附子二方是也。自此章之下，悉是脏病，并无一字言经病者。脏寒水动，乃可曰少阴病，若五日经传少阴，未入肾脏，少阴诸里证丝发未形，而其时三阳、太阴经证俱在，何得曰少阴病乎！曰少阴病者，少阴盛极，独自为病也。阳明、三阴俱同。 清·曹颖甫《伤寒发微》 少阴为病，由太阳寒水下陷三焦，此时腰以上淋巴微管，阳气渐减，不与肌理毛孔相接泄为汗液。故脉细而沉数者，寒水下陷，孤阳将脱之象也。若更以表寒之故，误认为表阳不足，误用麻桂，而强责汗液外泄，势必阳气散亡而不归其根，而恶寒益胜。仲师所以有不可发汗之戒也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 本条与第284条、286条同讲。 这三条是从不同角度阐述少阴病不可发汗。 少阴病中咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒邪下注则下利。有的注家认为，咳而下利者为真武汤证。出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之汗引起。劫，为强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火邪内留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这些坏证，为强求少阴之汗引起。少阴已经阴阳俱虚，还要强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病为寒证，出现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤了正气津液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出是强责少阴汗也。 第285条与第286条是对比的。脉细沉数为阴虚。少阴阴虚与阳虚，皆不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲景是意在言外，因为病在少阴而有外连太阳者，病在太阳而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，就不可用这些方子发汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。因此，第285条、第286条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从少阴来说，已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医家在发汗法中有滋阴以解表、扶阳以解表，就是要兼顾里面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗，若发汗则阳气灭亡可致死。 脉细沉数，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。有些注家认为这也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，作为医生能否做到祛邪以安正。若祛邪而伤正，则仲景之不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治病的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。学《伤寒论》，就要学它的思想以提高我们的认识。以上三条在临床很有意义，阴虚或阳虚均不可发汗，这是张仲景给我们的警戒。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这个细数之脉呀，是虚而有热呀，就是津虚热甚。脉细数，见之于沉，这沉是里，所以是津虚热甚而病在里的这么一种情况，如果少阴病要是细数见于浮的那么一个问题呀，要就根据少阴病的那一种发汗法则；如果它脉沉，沉为在里呀，这是虚热在里，这个情形它不可发汗。 所以它少阴病，它是个表阴证，我们说它是个表证，历来注家都不承认，这是我这么讲，可如果它不是表证，为什么这里也写不可发汗，那也写不可发汗，这不是废话吗，所以这就很清楚说明少阴病它是个表证，这个表证它不能拿太阳病的发汗法子来发汗，同时要是脉沉了，这微发汗也不对，它后头有呀，用火攻不可以，尤其到已经脉沉，它这个病已经入里了，太阳病不能发汗，少阴病也不能发汗。 王付【释疑解惑】 |
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