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第百十二方——牡蛎泽泻散差后劳复三 大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。 牡蛎 泽泻 蜀漆 葶苈子 商陆根 海藻 栝蒌根 各等分 上七味，异捣，下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 病后上虚，不能制水，从腰以下有水气者，肾阴之盛也。牡蛎泽泻散，牡蛎、栝蒌，清金而泻湿，蜀漆、海藻，排饮而消痰，泽泻、葶苈、商陆，决郁而泻水也。 1 大病愈后，上阳之虚，不能制水，从腰以下有水气者，肾阴之盛也。 病愈之后，阳损而阴盛也。上阳之虚，浊阴上填，则遂路不通，气逆不降，则不能化（制）水，水盛而下肿也。 牡蛎、瓜蒌清泻肺热，蜀漆、海藻，排痰饮而通上阳，泽泻、商陆利小便以泻下水。病在上阳之虚，浊阴升填，而症在下肿。所以泻上而通阳，降气而泄水。 阳虚而阴填，则上阳不通，阴盛而生水，则腰下水肿，即是本条提纲的结构。上焦不泻，则隧路不通，下水不利，则阳格不降（浮肿不消）。牡蛎泽泻汤，排痰饮而通上阳，利小便而消肿，交济阴阳也。 1腰下水肿——姬元璋医案刘某，男，46岁，教师，1960年10月5日初诊。素体虚弱，近因营养欠佳，劳累过度而致腰以下水肿，按之凹陷不起，腰膝困重，面色白，舌质淡嫩胖，边有齿印，脉沉细。以牡蛎泽泻散加味：牡蛎30克，蜀漆3克，葶苈子9克，商陆10克，海藻10克，天花粉10克，炮附子6克，黄芪15克，水煎服，服药3剂水肿已退，继服3剂，诸证平复。《解读张仲景医学》 论：腰膝困重，是湿寒之盛，肾着之象。素体虚弱，而生水气。 没生浮肿之前，治则温燥脾肾，扶阳抑阴即可。而水气浮肿之后，就要泄水。牡蛎泽泻散，是通上利下的泄水之剂，区别于真武汤、附子汤类的泄水。 2腰以下肿——张琪医案吕某，男，28岁，1989年4月12日初诊。患肾病综合征，几经治疗无明显好转。现腰以下肿甚，阴囊肿大，腹胀满，口黏而干，尿少色赤多泡沫，尿量约500ml/24h，舌红胖大苔白腻，脉滑。总蛋白4.8g%，白蛋白2.4g%，球蛋2.4g%，总胆固醇310mg%，尿蛋白（+++），颗粒管型3~5个。据以上脉症，张老辨证为湿热壅滞下焦，治以牡蛎泽泻散加减。药物组成： 牡蛎20g泽泻20g葶苈子15g商陆15g海藻30g天花粉15g常山15g白花蛇舌草30g车前子15g五加皮15g水煎，日1剂。 4月19二诊：服上方6剂，尿量增多约1800ml/24h，尿蛋白++，颗粒管型0~2。药已见效，以上方去常山，加瞿麦20g，篇蓄20g。 4月26日三诊：服药6剂，诸症明显好转，尿蛋白（+），管型（一），略有腰酸、下肢微浮肿，舌淡红略胖、苔薄白，脉沉滑。遂改为补肾利湿法，以济生增气丸化裁，又调治20余剂，尿蛋白阴性，浮肿全消而获愈，后随访1年未复发。 按语：本案病人患病两年一直治疗，曾用氢化可的松等多种中西药物，皆未能控制病情，腰以下肿难消，且形体肥胖，已呈现药物性柯兴征症状。张老以牡蛎泽泻散加车前、五加皮、白花蛇舌草，意在清利下焦湿热，方中商陆用量虽大，却未见泻下及不良反应，且诸症及尿检明显好转，足以说明经方配伍之梦[营洪欣。张琪教授运用经方治疗肾病的经验。黑龙江中医药，191（3）：1-2]《国医大师经方临证实录》 论：《金匮》卷十，水气十三：心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。 师解：心水者，水灭火也。阴盛而阳虚，故身重而少气。阳不根阴，故烦燥，不得卧寐。火种下绝，肝肾寒凝，故阴器肿大也。 脉滑者，浊阴上填，隧路不通也，此为痰滑之脉。心火衰败，上焦不通，所以口干黏腻。小便不利，水无泄路，所以腰下肿甚。阴囊肿大者，火种下绝，肝肾寒凝也。牡蛎泽泻散，排痰饮通上阳以降气，利小便泻水气以消肿。 水气二十一：师曰：诸有水者，腰以下，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。 牡蛎泽泻汤，通上阳而下利小便。上下双得。此肾病综合症，为心水证，心火之衰败，肾阴之盛也。 现在看这方子，就太厉害了。通上阳而利下水。此泄水之法，很高明啊。本来就阳虚而阴盛。浊阴上填之后，隧道不通，扶阳温燥，只能泄水，而不能泻胸中之浊阴，就不能通上阳。阳气顺降，也能气降而泻水，不用附子，也阳回而阴退。
3下肢水肿——刑锡波医案朱某，女，53岁，干部。病史：患脾虚下泻，缠绵月余，经服用健脾利水固摄之剂，20余剂下利始愈。愈后不到两周，下肢逐渐水肿，两踝部按之有很深的凹痕，之后腹部亦肿，脘满气短，小便不畅，脉象沉浮有力，舌苔滑腻。因予牡蛎泽泻散，用补气健脾消胀之剂送服。辨证：脾肾虚损，水邪停潴。治法：补气健脾，利水消肿。处方：生黄芪15克，炒白术10克，厚朴6克，大腹皮10克，茯苓15克，生山药15克，生薏仁15克，木香6克。送服牡蛎泽泻散10克。 服药3剂，小便量逐渐增多，下肢水肿似见松皱，腹满减轻，食欲较好转。后黄芪加至30克，连服20剂，肿消病愈。 按：凡大病愈后，气虚者则头面皆肿；脾虚者则胸腹胀满；肾虚者则腰以下水肿。此方是治疗大病之后，损及下焦之肾气，水气不行壅滞于下、于内，致从腰以下、膝胫足面等处而现浮肿沉重的证候。因患水邪结聚，故其脉现沉而有力。治当利小便，逐水邪，方用牡蛎泽泻散。 牡蛎泽泻散为利尿消肿之剂，用海藻、牡蛎入肝软坚去水，葶苈子泻肺以利水；商陆根逐水之结，与葶苈子相配，则使上、中、下三焦之水荡然无遗；蜀漆一药，有劫痰破结之效，可开痰水之凝结。本方消痞、软坚、破结、泻水，力量较大。唯此方因药物中有蜀漆、葶苈、商陆，行水较为猛烈，偏于寒泻，所以在临床上一般不常应用。若形体充实者用之，当可水消肿愈；若病后脾虚不运，或肾阳不足，气化失司，此类苦寒行水之剂，不可轻服。近世用时多配以补气健脾之剂合用，方不致发生不良后果。《刑锡波医案集》《经方治验泌尿性疾病》 论：脉象沉浮有力，沉还浮，这是脉浮之象。此是浊阴上填，隧路不通。 4下腹肿——叶天士医案（清）治一人，脉如涩，凡阳气动则遗，右胁汩汩有声，坠入少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也。议用牡蛎泽泻散。 左牡蛎四钱（泻湿）泽泻一钱半 花粉一钱半 川桂枝五分（通阳） 茯苓三钱（化气） 紫厚朴一钱 午服（《临证指南医案》卷三）《聂氏伤寒学》《伤寒名医验案精选》《经方直解》《经方100首》《名医经方验案》 5水肿——刘渡舟医案赵某，男，55岁。患者周身肿胀，尤以腰以下为甚，小便短少不利，延绵半年，屡治不效。病初时，因咳嗽而后出现肿胀，目睑肿如卧蚕，面色囊黑而亮，腹胀大，下肢肿，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黄白相杂而腻，脉弦滑。此证肺先受邪，治节无权而三焦不利，水道不得畅通，故而肿胀。若按“开鬼门”、“洁净腑”之法治疗，宣上以疏通水道则病当早愈。但前医犯“实实”之戒，反用温补脾肾之法，使邪气胶固。当今之计，仍须宣肺利气，行水消肿，使三焦得通，小便得利则可。 牡蛎12克泽泻12克花粉10克海藻10克杏仁10克白蔻仁6克苡米12克厚朴10克滑石12克海金沙10克 服药一剂后，患者意欲大便，但所下不多，却突然遍身挚然汗出，顿觉周身轻松，如释重负。第二日，肿胀开始消减，服三剂药后，其病竟霍然而愈。 解说：《伤寒论》说：“大病差后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，说明了本方是专为腰以下水肿而设。但本方药力峻猛，若非邪气盛实者，应当慎用。张仲景在方后注说“小便利，止后服”，说明此方不宜久服。本案所治水气之邪较重，而有洁净府之能，不料药后反而见汗出，这是因为始病在肺，治节不行，三焦不利，水道不通则为肿胀。牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行，加杏仁、蔻仁、苡米利肺气，以行治节。药后肺气得利，下合于大肠则内窍开，故欲大便；三焦通畅，外合于皮毛腠理则外窍开，所以水气之邪得以从汗而解，气布津行，肿胀必消。《临证指南》《经方治验泌尿性疾病》《名医经方验案》 论：因咳嗽后而出现肿胀，此典型的上虚而不能制下，水气不化，泛滥而浮肿，肾阴之盛也。腰以下肿者，利小便也。
6水肿——孙溥泉经验腰以下水肿，多属于心脏性。据一老中医告诉我，他曾用牡蛎泽泻散治愈心脏性水肿达十余人。以牡蛎泽泻散，每服3克，日三服，数日即愈。《经方研习》 7水肿——孙溥泉医案朱某，男，70岁，彬县韩家公社农民，1975年5月因水肿、卧床不起，请我出诊。患者四肢乏力，两颊发赤，卧床不起，诉夜间熟睡时出现频繁咳嗽和哮鸣，平卧时呼吸困难，半卧或坐位可缓解，起床后足踝内侧出现凹陷性水肿。口干不欲饮，大便干，2~3天一次，尿黄而短。舌红苔薄黄，脉结代。我认为此系心力衰竭引起的水肿，应用《伤寒论》牡蛎泽泻散加减：牡蛎20克，泽泻10克，葶苈子5克，海藻15克，天花粉10克，桂枝10克，茯苓皮15克，大腹皮10克，3剂，水煎服。返家后，忙于诊治，无暇随访。后此人邻居因患肝炎来我处求治时告知，该患者服药后水肿、喘嗽都有所缓解。 按：《伤寒论》牡蛎泽泻散原方为：牡蛎、泽泻、葶苈子、海藻、蜀漆、天花粉，捣筛成粉服。由于农村药店无蜀漆（常山苗，味辛平，有毒）这味药，商陆性烈，且水煮毒性大，故没有用这二味药。《经方研习》 论：频烦咳嗽和哮鸣者，此是上虚而气逆，浊阴上填也。所以平卧时，呼吸困难。而脉结代者，此是胸实之象，隧路不通也。（胸痹短气二，平人无寒热，短气不足以息者，实也）。实则宜泻，牡蛎泽泻散，泻上虚之实，泻下积之水。（原方为瓜蒌，却用的天花粉。不能泻肺也）
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