【妇科】妊娠合并急性阑尾炎

【妇科】妊娠合并急性阑尾炎

急性阑尾炎是妇女妊娠期较为常见的一种外科并发症，本病可发生在妊娠的各期，其发生率在妊娠各期相近，约为0.1%~0.3%。女性妊娠期盆腔充血，加之增大的子宫压迫，易诱发阑尾炎。妊娠期患急性阑尾炎，其炎症波及子宫，刺激子宫收缩，容易引起流产或早产，子宫强直性收缩可导致胎儿缺氧死亡。中医认为该病属于“妊娠肠痈”、“孕痈”或“妊娠腹痛”范畴。

一、诊断要点

1.病史

患者可有慢性阑尾炎病史。

2.症状

腹痛一般开始于上腹部或脐周，渐渐移至右下腹。妊娠中、晚期阑尾位置较高，疼痛位置上移。阑尾位于子宫背面时，疼痛可能位于右侧腰部。发作时可伴有恶心、呕吐等不同程度的消化道症状，及发热、寒战、头痛等全身症状。体温升高，脉搏及心率增快，阑尾化脓穿孔时，体温升高，可达39℃以上。

3.体征

妊娠早期腹部压痛点在右下腹麦氏点，随病情的进展出现肌紧张和反跳痛。发生坏疽或穿孔后即有腹膜炎的表现。妊娠中晚期，阑尾向上向外移位，且可被增大的子宫遮盖压向后方，故压痛、反跳痛有时不明显。此时可嘱病人右侧卧位，增大的子宫压迫病灶会加重腹痛；或者嘱病人左侧卧位，子宫移向左腹，失去了子宫的遮挡，右侧腹压痛明显，提示阑尾的病变。

4.辅助检查

血常规检查示，白细胞总数升高，中性粒细胞＞80%，核左移；超声波检查，可发现增粗的阑尾呈低回声管状影像，或阑尾周围有液性暗区。

二、辨病简析

本病以孕期出现转移性右下腹痛为主要临床表现。病因多为孕期恣食膏粱厚味，湿热蕴于肠间；或因感受寒邪，郁而化热；或因劳倦过度，情志过极，喜怒无常，气机不畅；或因胎热内生；或宿有肠痈之恙，孕后气血环流不周，瘀滞与宿恙湿热交结，均可导致脏腑气血壅滞，运化失职，糟粕积滞，积热不去，酿成肠痈。其核心病机为“气血凝聚、湿热留结为毒”；本病病位在肠，多以气血辨证，涉及脾、胃；病性以实为主。治当以泻热破瘀，散结消肿为主，并佐以安胎之品，立《金匮要略》中“大黄牡丹汤”加味论治。

三、经方辨证论治

大黄牡丹汤

组成与用法：

大黄（后下）9克，丹皮9克，桃仁9克，芒硝9克，冬瓜仁30克。

水煎服。

功用与主治：

泻热破瘀，消痈散结。主治妊娠合并急性阑尾炎出现上述症状者。本病为邪热侵袭而与血相结，热瘀内结而灼腐脉络，以此而演变为肠痈瘀热病理。方中以大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀。芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿。冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药。综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止。

本方多为苦寒、滑利及活血化瘀之品，孕妇应慎用，本着“有故无殒，亦无殒也”、“有病病受，无病胎受”之说，故治疗时仍应使用“通之”之法，但必步步顾护胎元，适当配伍桑寄生、菟丝子、白术、苎麻根等安胎之品。

临证化裁：

（1）气滞者，加木香9克、川楝子9克，以理气行滞；

（2）热毒重者，加金银花12克、连翘9克、败酱草6克，以加强清热解毒之力；

（3）血瘀较重者，加当归10克、玄胡10克，以活血祛瘀；

（4）伴恶心、呕吐者，加生姜3克、枇杷叶15克、竹茹10克，以降逆止呕；

（5）气血两虚者，加党参10克、黄芪15克，以益气养血；

（6）大便溏者，去大黄，加藿香梗9克、广木香3克，以芳香化湿、理气通滞；

（7）痛剧者，加元胡10克、川楝子10克、木香10克、赤芍10克，以理气行滞，腑气得通，通而不痛。

四、医案选录

验案

周某，女，25岁，孕8月。突发持续性右下腹牵及胁肋部疼痛1天，痛甚汗出，呕吐2次，大便5日未行，仍得矢气，小便黄。舌红苔薄微黄，脉弦滑有力。患者3年前曾患急性阑尾炎，于本院保守治疗。

体检：T38.3℃，右腹平脐部拒按，无反跳痛。胎心音正常。血常规：白细胞15.4×109／L。此乃胎气郁滞，湿热蕴结之肠痈（未成脓）。

西医诊断为妊娠后期合并慢性阑尾炎急性发作。急则治其标，当清热解毒，通腑泄热。方选大黄牡丹汤加味。拟方：

大黄15克，丹皮、赤芍、当归、黄芩、苏梗各10克，金银花、蒲公英各20克。

3剂药后，大便通，热退，腹痛渐轻，但局部压痛明显。经云：“衰其大半而止”。更方：

金银花、蒲公英各20克，黄芩、苏梗、当归、赤芍各10克，甘草5克。

5剂，每日1剂。

药尽，血象化验转正常。诸证悉平。直至足月安全分娩。

按：本案孕妇患慢性阑尾炎急性发作，属中医“孕痈”。因宿疾湿热郁久瘀结，加之怀孕已8个月，胎位增大，气滞郁阻，大便数日未行，阳明实热蒸灼，遂致肠痈腹痛暴发。故以大黄清泄瘀热；辅以丹皮、赤芍、当归活血散瘀消肿；黄芩泻火安胎；苏梗疏理胎气；且重用金银花、蒲公英清热解毒。诸药合用，使湿热瘀结之毒迅速荡涤消除，热结通而痈自散，血行畅则肿痛消，邪除则胎自安。

五、相关报道

姜田、薛文仲以大黄牡丹汤加减（生大黄、厚朴、牡丹皮、当归、赤芍）治疗妊娠合并急性阑尾炎17例，治愈15例，占88.2%；好转1例，总有效率94.1%。表明以本方加减治疗妊娠期急性阑尾炎的近期疗效良好，较单纯手术或抗生素治疗对胎儿影响小，特别是对瘀滞型和轻症化脓型患者，疗效可靠、安全］。

李民、曹守芳选用大黄牡丹汤加减（桃仁、蒲公英、冬瓜子、厚朴、生大黄）治疗妊娠合并急性阑尾炎9例，治愈7例，总有效率88.89%。有效病例症状、体征及实验室检查指标均在1周内改善。说明正确运用本方，不易引起流产。

梁文珍以大黄牡丹汤加减（红藤、蒲公英、百蕊草、白花蛇舌草、金银花、薏苡仁、丹皮、赤芍、桃仁、大黄、生甘草）配合针灸治疗妊娠合并急性阑尾炎，取得良效。

姜定辉以大黄牡丹汤为基本方合大承气汤加减（大黄、丹皮、冬瓜子、枳实、厚朴、红藤、川楝子、大腹皮、败酱草、金银花、延胡索、苎麻根、紫苏梗、甘草）治疗妊娠中期合并急性阑尾炎，2剂后排出干硬大便，腹痛减轻，3剂后寒热症除，腹痛隐隐，大便正常，后改用六君子汤合寿胎丸加减调理，痊愈。

［按语］

大黄牡丹汤出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》，为治肠痈之要方。原文曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”其辨证要点为：妊娠期出现右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。大黄牡丹汤主治肠痈瘀热证如急性阑尾炎，最好与大承气汤合方应用。再则，大黄牡丹汤主治大便干结，大黄应后下，若非大便干结则大黄不后下。

现代药理研究表明，大黄牡丹汤具有：

①抗炎作用：大黄牡丹汤全方对葡萄球菌具有较强的抑制作用，对大肠杆菌也有一定的抑制效果。方中大黄、丹皮均有显著的抗病原微生物的作用。大黄主要的作用部位在大肠，能使中远端结肠的张力增加，蠕动加快，抗感染作用确切，其机制主要是抑制细菌体内糖及糖代谢中间产物的氧化和脱氢过程，并能抑制细菌蛋白质和核酸的合成；牡丹皮为清热解毒药物，有抑菌和杀菌作用；而桃仁为活血药物，可以改善组织的微循环，增加患处局部的血流量，对于改善化脓性阑尾炎恢复和并发症的预防具有重要作用。近代辨证加减常用于治疗急性阑尾炎、肛周脓肿、盆腔炎、痛经、复发性口腔溃疡等辨证属湿热瘀滞证者。

②增强机体免疫作用：方中生大黄可促进白细胞吞噬活性，牡丹皮也可促进炎性细胞对异物的吞噬。

③对肠道运动的作用：全方于体现家兔的大肠蠕动能显著增强；并能增强蛙肠管灌流的流出液，在本方的作用下大肠管也可见血管扩张现象，故能使肠管及阑尾的血运改善，从而改善组织营养，促进炎症的消退。（原文的相关参考文献略）