【继续教育园地】儿童细菌性胃肠炎的抗菌药物选择

姚玲p8tvwrv4l6 2022-08-16 发布于天津

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本文刊于：中华儿科杂志, 2022,60(8) : 852-854

DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20220621-00573

作者：秦涛许红梅

单位：重庆医科大学附属儿童医院感染科　国家儿童健康与疾病临床医学研究中心　儿童发育疾病研究教育部重点实验室　儿童感染免疫重庆市重点实验室

通信作者：许红梅，Email：xuhongm0095@sina.com

摘要

细菌性胃肠炎是儿童常见疾病，流行广泛、发病率高，是全球性的重要公共卫生问题。如何进行主动监测及准确诊治仍然是众多儿科临床医生面临的重要挑战。了解细菌性胃肠炎的相关知识，对疾病的诊治有重要的临床指导意义。本文简要介绍在临床工作中儿童细菌性胃肠炎常见的病原及抗菌药物的选择，以对临床工作有所益处。

细菌性胃肠炎是儿童的常见病及多发病。虽然随着我国生活水平的提高，卫生条件的改善，细菌性胃肠炎的发病率有所下降，特别以细菌性痢疾尤为显著，但儿童非伤寒沙门菌等细菌所致胃肠炎有上升现象，故细菌性胃肠炎的诊疗仍需引起儿科医师的重视。

一、流行病学

细菌性胃肠炎是一类由细菌感染引起的常见儿童腹泻病，全世界每年腹泻发病次数约有17亿例次，其中5岁以下儿童占比约1/3，是导致5岁以下儿童死亡的主要原因之一。随着社会的发展和卫生健康水平的提升，5岁以下儿童的病死率明显下降。但腹泻仍高居导致儿童死亡和发病原因的第2位。在我国，感染性腹泻病的发病率一直位居肠道传染病的首位。2021年全国法定传染病报告中显示感染性腹泻病例共计1 380 193例，占全部传染病的22.14%。其中感染性腹泻发病率及病死率均居丙类传染病第2位。虽然生活环境条件和医疗水平不断提升和优化，但是与十数年前相比，感染性腹泻的发病例数并没有明显减少（2005年全国法定报告的全部传染病中腹泻病例共计1 042 181例，占全部传染病的22.49%）。

二、主要病原菌

引起细菌性胃肠炎的细菌类型多种多样，其中以大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属等为多见。

1.大肠埃希菌属：其中主要为致泻性大肠埃希菌（Diarrheagenic Escherichia coli，DEC），依据不同产毒基因和发病机制而分为肠产毒性大肠埃希菌（Enterotoxigenic Escherichia coli，ETEC）、肠侵袭性大肠埃希菌（Enteroinvasive Escherichia coli，EIEC）、肠出血性大肠埃希菌（Enterohemorrhagic Escherichia coli，EHEC）、肠致病性大肠埃希菌（Enteropathogenic Escherichia coli，EPEC）和肠黏附性大肠埃希菌5种，在我国以EPEC和ETEC较常见。有研究表示腹泻患儿分离DEC对氨苄西林和复方新诺明的耐药率分别为55.2%和35.2%；第三、四代头孢菌素耐药率较低，头孢噻肟、头孢他啶及头孢吡肟分别为28.0%、8.8%和27.2%；另外氟喹诺酮类药物耐药率低，仅为4.0%，这可能与该类药物在儿童中使用严格限制有关。

2.弯曲杆菌属：是一类主要寄生于哺乳动物和禽类肠道的革兰阴性杆菌。对人类致病的主要是空肠弯曲菌和大肠弯曲菌。弯曲杆菌属对多种抗菌药物如新生霉素、头孢哌酮、多黏菌素、利福平、万古霉素等呈现天然耐药。另对氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物、氨基糖苷类及四环素类药物可由于各种耐药决定区位点变异或修饰介导产生耐药。最近有报道称空肠弯曲菌和大肠弯曲菌对环丙沙星耐药率分别为94.0%和100.0%，对红霉素耐药率分别为6.0%和33.3%。此外由于体外培养条件苛刻，许多医疗机构并未开展该菌检测，我国弯曲菌感染可能被极大低估。

3.沙门菌属：肠道沙门菌是寄居在人类动物肠道内生化反应和抗原构造相似的革兰阴性杆菌，近年来发病率日益升高，是导致儿童出现食源性腹泻最主要的病原体，有报道称沙门菌感染在腹泻患儿粪便病原学检测中阳性率高达5.5%。儿童肠道沙门菌感染对第一、二代头孢菌类抗菌药物完全耐药，不适用于临床治疗沙门菌感染。对第三、四代头孢菌类抗菌药物耐药率为2%~10%，对左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦和碳青霉烯类药物敏感性较好。

4.志贺菌属：又名痢疾杆菌，是人类细菌性痢疾的病原菌，以患者和带菌者为传染源。可分为A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌4类。志贺菌对磺胺类药物、氯霉素、四环素、复方新诺明等耐药率较高，并且对氟喹诺酮类药物也产生了耐药性，世界卫生组织建议使用头孢曲松、匹美西林和阿奇霉素治疗氟喹诺酮类耐药志贺菌感染疾病。

5.艰难梭菌：是革兰阳性芽孢杆菌，对氧极为敏感，分离培养较困难.故命名为艰难梭菌。由于临床工作中抗菌药物不规范使用以及免疫抑制剂的应用，艰难梭菌受到越来越多的重视。1978年首次报道了艰难梭菌相关性腹泻，并认为与应用抗菌药物有关。有研究表示15%~25%的抗生素相关性腹泻及超过95%的伪膜性肠炎由艰难梭菌感染所致。甲硝唑和万古霉素是治疗的首选抗菌药物，然而近期有甲硝唑或万古霉素灵敏度降低或耐药的报道。

三、抗菌药物的选择

1.大肠埃希菌属：致泻性大肠埃希菌分型中，ETEC、EPEC和EIEC肠炎表现为黏液脓便时，抗菌药物推荐选用第三代头孢霉素［头孢噻肟50~100 mg/（kg·d），每12小时或每6小时静脉滴注1次；头孢唑肟40~150 mg/（kg·d），每12小时或每8小时静脉滴注1次；头孢曲松20~80 mg/（kg·d），每日或每12小时静脉滴注1次；头孢他啶30~100 mg/（kg·d），每12小时或每8小时静脉滴注1次；头孢克肟3~6 mg/（kg·d），重症可加至12 mg/（kg·d），每12小时口服1次；头孢哌酮50~200 mg/（kg·d），每12小时或每8小时静脉滴注1次］；也可选用磷霉素50~100 mg/（kg·d），每8小时或每6小时口服1次或100~300 mg/（kg·d），每12小时或每6小时静脉滴注1次］。EHEC肠炎多为自限性疾病，不推荐使用抗菌药物，并且使用抗菌药物并不能够缩短病程，反而可能使病原菌溶解释放大量类志贺毒素，从而诱发溶血尿毒综合征。但对于高热和中毒症状严重者，则可适当应用抗菌药物。

2.弯曲杆菌属：弯曲菌肠炎多为自限性疾病，且预后良好，故一般不推荐抗菌药物治疗。但对病情重、病情迁延（高热、血性便、病程延长1周以上）的患儿，推荐使用抗菌药物阿奇霉素10 mg/（kg·d），每日1次，每周3天为1个疗程；或首日10 mg/（kg·d），第2~5天剂量减半，共使用5 d；一般1个疗程即可，严重者需要治疗2~3个疗程；红霉素40~50 mg/（kg·d），每8小时或每6小时口服1次，总疗程5~7 d，重症感染者疗程延至3~4周，病情重者应早期使用。

3.沙门菌属：已报道的沙门菌血清型超过2 500种，超过20种可导致人畜共患病。“儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020版）”建议鼠伤寒沙门菌首选第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮（使用剂量及频次同致泻性大肠埃希菌治疗方案）。也可选用哌拉西林他唑巴坦［60~150 mg/（kg·d），每8小时或每6小时静脉滴注1次］，阿奇霉素和喹诺酮类抗菌药物也可作为备选。澳大利亚传染病学会还对非伤寒沙门菌疗程进行了归纳总结，推荐肠道内感染的疗程为7 d，菌血症为7~10 d，脑膜炎或骨髓炎则为4~6周。

4.志贺菌属：《国家抗微生物治疗指南》推荐志贺菌感染的首选抗菌药物是氟喹诺酮类药物和复方新诺明。但喹诺酮类药物［左氧氟沙星10~15 mg/（kg·d），5~7 d为1个疗程］在儿童中使用有严格限制，复方新诺明［25~50 mg/（kg·d），每12小时口服1次，7 d为1个疗程］禁用于2月龄以下婴儿和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患儿，故推荐第三代头孢菌素作为临床治疗志贺菌属的首选用药［头孢曲松50 mg/（kg·d），每日1次静脉滴注；头孢噻肟50 mg/（kg·次），每8小时1次静脉滴注；头孢克肟使用剂量及频次同致泻性大肠埃希菌治疗方案］。氨苄西林、氨苄西林舒巴坦对于志贺菌耐药率较高，故不推荐使用。

5.艰难梭菌：是抗菌药物相关性肠炎和伪膜性肠炎的主要致病菌，对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿，最有效的治疗方法是停用原抗菌药物。对有严重腹泻者或停用原抗菌药物后仍然不能改善者，可选用甲硝唑［30 mg/（kg·d），每8小时口服1次］或万古霉素［10~40 mg/（kg·d），每6小时口服1次］。替考拉宁、替加环素及非达霉素也可用于治疗艰难梭菌感染。

6.细菌性胃肠炎病原学不明的经验性治疗：我国儿童诊断急性感染性胃肠炎的病例中，病原学检出率仅35%左右，对于这类患儿治疗的原则主要是维持内环境平衡，必要时使用抗菌药物。抗感染的经验性用药需结合患儿自身条件、粪便性状、流行病学等情况。对于一般情况良好的水样便患儿，粪常规检查未见或可见少量白细胞，病原多为病毒或产毒素性细菌感染，感染过程具有自限性，在排除霍乱后不推荐使用抗菌药物。对于粪便呈黏液脓性或脓血便的痢疾样腹泻（粪检可见多形核白细胞）患儿、伴明显中毒症状且肠外症状明显者，尤其是重症患儿、早产儿、<3月龄小婴儿和免疫功能低下者，推荐抗菌药物治疗，常见病原有致泻性大肠埃希菌、非伤寒沙门菌和近年来感染率显著上升的肺炎克雷伯菌，推荐使用第三代头孢菌素。当患儿治疗效果不佳考虑耐药菌感染时，可次选β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方制剂，出现重症感染时，可选亚胺培南。

细菌性胃肠炎是一种全球性疾病，对公共卫生的发展有重大意义。抗生素的不合理使用会不断加速各种细菌的耐药性，导致治疗效果差。因此，临床医师在治疗过程中应结合患儿自身病情、粪便性状、本地区人群的病原学、病原检测及药物敏感性检测等做出合理决策。

参考文献（略）