本文文献来源:安黎,汪受传.汪受传分期论治儿童腺样体肥大经验[J].浙江中医杂志,2022,57(3):178-179. 近年来,腺样体肥大在儿科临床的发病率有增高趋势,高发人群集中在 3~5 岁学龄前儿童。 长期患病可因气道阻塞,呼吸不畅引发“腺样体面容”,影响患儿睡眠质量,甚则阻碍生长发育。 腺样体肥大在古代医籍中未有明确病名,但与“颃颡不开”“鼾眠”“鼻窒”等病症存在相似之处。如《诸病源候论》曰“冷气盛者,则瘜肉生长,气息窒塞不通也”。 汪受传主任认为儿童腺样体肥大临证,急性期以清热利咽,化痰逐瘀之法贯穿始终。缓解期重在扶正固表,兼清余邪。 下面我们就赶紧详细看看吧 图片 一 肺热痰瘀论病机 中医学认为,小儿属“稚阴稚阳”之体,且“阳常有余,阴常不足”。 外感邪气,由表及里,从阳化火,郁结肺络,循经上犯者,熏灼咽窍,能够进一步阻碍咽喉气血、津液运行,遂成痰瘀,阻于气道。 因此,肺热是产生咽窍有形之邪的重要诱因。正如《仁斋小儿方论·痰实》所言:“小儿受病多生于热。热则生痰。”《丹溪心法》提出:“痰挟瘀血,遂成窠囊。”热与痰、瘀搏结日久,损耗肺气、肺阴,病机转为正虚邪恋。因痰、瘀交阻,加之正气损耗,卫表不固,此类患儿一遇外邪引触,即可致病情反复,缠绵难愈。 图片 二 分期辨治分证型 根据证候及病机转化特点,本病分为急性发作期和临床缓解期治疗。 (一)急性发作期 汪主任认为,儿童腺样体肥大初期热邪尚浅,痰瘀未盛,辨为热结肺咽证,治疗采用轻清之品泻肺经郁热。若病程日久,热邪炽盛,痰瘀交固,阻结咽喉,辨为热毒咽阻证,治以清热解毒,散结消痈。 1 热结肺咽证 患儿临床表现为夜寐呼吸音重,或打鼾,张口呼吸,咽红,舌苔薄白,往往合并有扁桃体肿大、过敏性鼻炎、咽炎等症。 此期病情尚浅,汪主任治以疏风解表,清热利咽。处方银翘散加减: 金银花 连翘 前胡 桔梗 玄参 胖大海 浙贝母 土牛膝 罗汉果 牛蒡子 芦根 方中金银花、连翘、前胡、玄参清热,浙贝母化痰散结,胖大海、土牛膝、罗汉果、牛蒡子、桔梗、芦根利咽。 针对腺样体肥大伴过敏性疾病者,汪主任提出“伏风”理论,认为此类特禀质患儿因体内“伏风”内潜,受外邪引触后易发为“鼻鼽”“风咳”等风病,由此引发的过敏性相关炎症反应可能是诱发腺样体肥大的关键因素。故汪主任治疗在清热利咽基础上配予蝉蜕、广地龙、胆南星、炒蒺藜、五味子等消风散结之品,该组方能够显著缓解过敏症状,进而降低本病复发率。 2 热毒咽阻证 患儿临床表现为夜寐打鼾,张口呼吸,甚则寐中憋醒,咽红,舌苔薄黄或腻,双侧扁桃体肿大,部分伴有鼻塞、咳嗽等症。 此期热毒与痰、瘀交结,有形病理产物阻于气道,进一步影响肺主气功能。汪师治疗重在清热毒、化痰瘀,处方泻白散、五味消毒饮加减。 桑白皮 地骨皮 桔梗 牡丹皮 皂角刺 虎杖 丹参 浙贝母 全瓜蒌 玄参 蒲公英 败酱草 同时加紫花地丁、芦根。 方中桑白皮、地骨皮、虎杖清泻肺热,浙贝母、全瓜蒌、皂角刺、桔梗化痰散结,牡丹皮、丹参、玄参凉血化瘀,蒲公英、败酱草、紫花地丁、芦根清热解毒,养阴生津。咳嗽加桑叶、前胡、百部、枇杷叶宣肺止咳,鼻塞予白芷、辛夷、苍耳子宣通鼻窍。 (二)临床缓解期 儿童腺样体肥大临床缓解期急性症状消退,但外感易致病情反复。汪主任认为,临床缓解期邪气退而正气虚,病位责于肺、脾二脏。治疗当以补益肺脾之气为主,兼清余邪。临证分为肺卫不固证、肺脾气虚证和肺阴不足证。 1 肺卫不固证 肺卫不固证见于反复呼吸道感染合并腺样体肥大患儿。 临床表现为打鼾减轻或消退,但病情反复,动则汗出,寐中盗汗,咽红或淡,舌苔薄白。 汪主任治疗采用补肺固表,清热利咽之法。处方金屏汤加减。 黄芪 白术 防风 煅龙骨 煅牡蛎 桑白皮 浙贝母 虎杖 败酱草 胖大海 芦根 方中生黄芪、白术、防风益气固表,消风散邪。黄芪生用益气而不助长余邪。煅龙骨、煅牡蛎性收敛,助黄芪、白术固表之力,牡蛎还具软坚散结功效。桑白皮、虎杖、浙贝母清热化痰,败酱草、胖大海、芦根解毒利咽。 全方补中寓消,共奏补肺固表、清热利咽之效。 汗多加浮小麦、瘪桃干敛肌止汗。 2 肺脾气虚证 肺脾气虚证患儿因脾运无权,故易内生痰饮。 临床表现为咽部不爽,咯痰时作,纳食欠佳。胃气上逆者伴嗳气、呃逆,大便干或不成形,咽红或淡,舌苔薄白或腻。 因脾为气血生化之源,脾土旺则肺金生,卫气得固。汪主任认为,恢复患儿脾运一方面需健脾,另一方面又当运脾。方选异功散、枳实导滞丸加减。 黄芪 白术 苍术 陈皮 枳实 槟榔 桑白皮 桔梗 虎杖 蒲公英 罗汉果 芦根 方中生黄芪、白术、苍术、陈皮补肺健脾,化湿助运。枳实、槟榔导滞,桑白皮、虎杖、蒲公英清热,罗汉果、芦根、桔梗利咽。 加减: ①嗳气、呃逆加旋覆花、紫苏梗、法半夏降逆胃气; ②便秘加柏子仁、瓜蒌子、火麻仁润肠通便; ③痰多咳喘加浙贝母、百部、枇杷叶宣肺化痰。 3 肺阴不足证 肺阴不足证因热伤津液所致。 临床表现为干咳,咽干,或鼻腔干燥,时有鼻衄,夜寐欠安,恶热汗出,便干难解,咽红,舌红,舌苔薄白或见地图舌。 汪主任治疗采用养阴润燥、清热利咽之法。方选沙参麦冬汤加减。 北沙参 麦冬 天冬 生地黄 天花粉 枇杷叶 紫菀 款冬花 辛夷 金银花 蒲公英 紫花地丁 芦根 方中北沙参、麦冬、天冬、生地黄、天花粉养阴生津,枇杷叶、紫菀、款冬花润肺止咳,辛夷消风宣窍,金银花、蒲公英、紫花地丁、芦根解毒利咽。 加减: ①鼻衄加焦栀子、地榆、侧柏叶凉血止血。 ②夜寐欠安加淡竹叶、灯心草、钩藤宁心安神。 ③便秘加桑葚、玄参养阴增液。 图片 三 典型病例 患儿,男,4岁。2021年1月7日初诊。 主诉:夜寐打鼾1年。 患儿1年前出现夜寐打鼾,当地医院诊断:“腺样体肥大”,西药治疗后鼾证减轻,但反复发作。遂至我院门诊就诊。 刻下:夜寐打鼾,张口呼吸,偶有憋气。鼻塞,鼻痒。纳食一般,夜寐欠安,二便调。平素体质欠佳,易感。 查体:咽红,舌苔薄白,双侧扁桃体Ⅱ°肿大。 西医诊断:腺样体肥大。 中医诊断:鼾证,热毒咽阻证。 治法:清热利咽,活血化痰。 桑白皮 10g 地骨皮 10g 夏枯草 10g 玄参 10g 皂角刺 10g 金银花 10g 辛夷 6g 浙贝母 6g 僵蚕 6g 蒲公英 15g 紫花地丁 12g 土牛膝 12g 罗汉果 8g 7剂,每日1剂,水煎服。 2021年1月14日二诊:患儿打鼾减轻,鼻塞好转,纳食尚可,夜寐欠安,盗汗,大便干。 查体:咽红,舌苔薄白,双侧扁桃体I°肿大。 治疗予清热利咽之品再进。 生黄芪 15g 煅龙骨 20g 煅牡蛎 20g 桑白皮 10g 全瓜蒌 10g 金银花 10g 罗汉果 10g 牡丹皮 10g 辛夷 6g 桔梗 6g 虎杖 12g 蒲公英 12g 21剂。每日 1 剂,水煎服。 2021年2月4日三诊:患儿打鼾已止,时有喷嚏。盗汗好转,纳寐可,二便调。 查体:咽不红,舌苔薄白,双侧扁桃体I°肿大。 患儿腺样体肥大急性症状基本消退,以补肺固表法调理、善后。 生黄芪 15g 瓜蒌子 15g 蒲公英 15g 煅龙骨 20g 煅牡蛎 20g 辛夷 6g 桑白皮 10g 刺蒺藜 10g 金银花 10g 罗汉果 10g 虎杖 12g 14剂。每日1剂,水煎服。 按语:患儿腺样体肥大,具有打鼾、鼻塞的典型临床表现,病程较长。病机为热毒壅盛,兼夹痰瘀,交阻气道。四诊合参,辨为热毒咽阻证,治以清热利咽、化痰逐瘀,处方泻白散加减。方中桑白皮、地骨皮泻肺热,夏枯草、浙贝母、皂角刺软坚散结,辛夷通窍,土牛膝、蒲公英、金银花、紫花地丁、罗汉果解毒利咽,玄参凉血逐瘀。 二诊患儿打鼾、鼻塞缓解,但大便偏干,此期余热未清,应在扶正基础上兼清余邪,治以扶正固表,清热利咽。前方去地骨皮、僵蚕、夏枯草等,加生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎补肺固表,桔梗、全瓜蒌、虎杖清热,丹皮凉血化瘀。 三诊继予金屏汤调理善后,处方去丹皮,加刺蒺藜消风散结。 |
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