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张某，女，35岁，职员，重庆市垫江县人，2021年5月29日首诊。 主诉：反复外感1月。 现病史：1月来，患者反复外感，稍微不注意就感冒，曾2次出现高热，咽痛，诊断为“化脓性扁桃体炎”，经输液缓解，但是遗留咳嗽及咽喉不利，伴寐差易醒，月经周期提前，经期5天，前2天色黑，第3天转红而量多，后2天量少，无腹痛，白带正常。LMP2021年5月7日。舌质淡，舌苔薄白腻，脉细弦。 查体：咽喉两侧肿大，咽喉壁散在滤泡。 西医诊断：反复上呼吸道感染 中医诊断：体虚外感 辨证：太阳少阳不和，毒蕴咽喉 治法：和解太少，清利咽喉 主方：柴胡桂枝汤合升降散合桔梗汤合玉屏风散 处方：柴胡18g，黄芩15g，党参30g，法半夏12g，生姜9g，生甘草10g，桔梗15g，大枣18g，桂枝10g，白芍10g，蝉蜕9g，僵蚕9g，姜黄9g，酒大黄4g，黄芪30g，炒白术18g，防风15g。5剂，水煎服。 图片 辩治思路详解： 1 本例患者为何辨证为太阳少阳不和，毒蕴咽喉？ 患者反复外感，且1月2次高热，虽然患者没有明显怕风怕冷、汗出及口苦、咽干、目眩等症状，但是反复外感必有其因。 太阳主一身之表，少阳为枢机之期，太阳营卫不和，则易于反复易感；少阳枢机不利则关门不利，易于外感而发病，两者不和，更容易出现反复外感。笔者临证中发现，反复外感患者实际上需要调理到一种“和”态，即身体调和，病即愈合。临证中，反复外感、长期恶风等应用柴胡桂枝汤往往能取得好的疗效。 咽喉为肺之外延，太阳受邪必然引起肺的宣降功能失常，郁而化热，热聚咽喉而导致咽干咽痛及咽喉的慢性刺激等。《疡科心得集》记载：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，……”综合上述认识，辨证为太阳少阳不和，毒蕴咽喉。 2 为何选用柴胡桂枝汤、升降散、桔梗汤、玉屏风散几方？ 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 本方由小柴胡汤合桂枝汤合方而成，取桂枝汤解肌祛风，以散太阳之邪，取小柴胡汤和解枢机，以解少阳之邪。 结合《伤寒论》第12条：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。第13条：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。第18条：喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。第54条：病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 再结合《伤寒论》第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。 体悟到凡是辨证属于枢机不利，营卫不和诸症，均可应用柴胡桂枝汤。 升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，由白僵蚕、蝉蜕、广姜黄、生大黄组成。用法方面，记载用黄酒、蜂蜜调匀冷服，中病即止。本方具有升清降浊，疏风清热，化痰泻火之功。适用于温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降，致头面肿大，咽喉肿痛，胸膈满闷，呕吐腹痛，发斑出血，丹毒等。 方中以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。方中僵蚕味辛气薄，僵而不腐，得清气为最，可升阳中之阳，又可降浊清滞，化瘀散结；蝉蜕祛风而胜湿；姜黄行气散郁；大黄推陈致新。僵蚕、蝉蜕相配可升阳中之清阳，姜黄、大黄相伍可降阴中之浊阴，四药相合，一升一降，内外通达。本方药少力专，寒温并用，相辅相成，升降兼施，表里双解，透泄并举。 桔梗汤出自《伤寒论》，由桔梗1两、甘草2两组成。311条：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。另外《金匮要略》也有记载：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。本方具有清热解毒，开肺利咽之功，主症为咽部轻度红肿疼痛，现多作为实热咽痛的基础方。 玉屏风散出自《究原方》，由防风1两，黄芪、白术各2两组成。具有益气固表止汗之功，为治疗表虚自汗之常用方，以汗出恶风，面色㿠白，舌淡脉虚为辨证要点。 整体而言，首诊中选取柴胡桂枝汤（柴胡18g，黄芩15g，党参30g，法半夏12g，桂枝10g，白芍10g，生姜9g，生甘草10g，大枣18g）调和枢机，调和营卫；选取升降散（蝉蜕9g，僵蚕9g，姜黄9g，酒大黄4g）升清降浊，疏风清热；选取玉屏风散（黄芪30g，炒白术18g，防风15g）益气固表；选取桔梗汤（桔梗15g，生甘草10g）清热解毒，开肺利咽。所选药物，标本兼顾，药证对应，冀整体能够改善。 图片 2021年6月6日二诊：服药后周身清爽，感觉大为好转。要求继续调理，嘱原方再进5剂。 图片 2月后随访，患者未在出现反复外感情况，且自觉抵抗力较往年提高，告愈。 |
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