机械通气（呼吸重症星期二Ep302）

机械通气

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呼吸重症星期二 

PULMONOLGY TUESDAY

EPISODE 302

JAMA 低氧分压目标值不能降低器官功能障碍

Am J Respir Crit Care Med 拔管后呼吸支持不能降低再插管风险

LANCET子刊 清醒状态俯卧位降低COVID-19重症患者的插管/死亡风险

机械通气

机械通气又称为正压通气，可完全替代或部分替代自主呼吸，目的是改善氧合不足、肺泡通气不足或两者同时。在急性和慢性呼吸衰衰竭期间，机械通气的主要受益是改善气体交换和减少呼吸做功。

正压通气的肺部不良影响包括：肺气压伤、呼吸机相关肺损伤、内源性呼气末正压通气、通气/血流比例失调、膈肌萎缩、呼吸机无力和黏液腺毛运动减弱。此外，正压通气可能降低心输出量并影响血液动力学检测，与胃肠道应激性溃疡、内脏灌注减少、胃肠动力不足、液体潴留、急性肾衰竭、颅内压升高、肌无力、炎症和睡眠障碍相关。

机械通气本身会导致膈肌功能障碍（ventilator induced diaphragmatic dysfunction，VIDD），控制型机械通气时甚至在第一天就可以发生，显著延长了通气和住院时间、导致撤机困难、并发症风险升高，这可能与膈肌损伤、萎缩、蛋白水解有关，通过氧化应激介导，但临床上有效避免该现象的最佳方法尚无定论。目前主要的策略是：保持适当水平的自主呼吸、避免病人-呼吸机不同步、根据膈肌活动监测指标调整呼吸机参数等。

相关内容：机械通气，详见《第42期 呼吸重症星期二》、《第132期 呼吸重症星期二》和《第162期 呼吸重症星期二》；呼吸机相关性肺炎，详见《第42期 呼吸重症星期二》。

机械通气的治疗策略

免疫功能低下的患者ICU住院尽早机械通气降低死亡率

《个体水平的荟萃分析：最终需要有创机械通气的免疫功能低下患者的预后》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年7月  (1)

免疫功能低下的患者中，出现急性呼吸衰竭（ARF）、机械通气后死亡率很高；使用无创通气策略来避免插管是否可以降低死亡风险尚不清楚。该研究试图讨论接受有创机械通气的、免疫功能缺陷患者的生存趋势，以及对无创策略失败后延迟插管对预后的影响。这项系统回顾和荟萃分析共纳入24项研究、11087例患者的数据，其中3/4的患者在ICU入院24h内插管（早期插管）。

患者中总死亡率为53.2%。从1995年到2017年，患者的生存率随着时间的推移而改。从入ICU入院到插管，每延长一天，死亡风险升高38%（风险比 1.38；P<0.001）。而且无论初始氧合策略如何，ICU入院24h内早期插管与死亡风险降低相关，死亡风险降低17%（风险比 0.83）。

结论：在免疫功能低下的插管患者中，ICU入院24h内早期插管与死亡风险降低相关。

拔管后呼吸支持不能降低再插管风险

《随机对照临床研究：拔管后呼吸支持以防止再插管》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年8月  (2)

该研究讨论了有创机械通气拔管后呼吸支持（无创通气或高流量鼻导管吸氧）可降低再插管率。这项单中心、实用性的、双臂、交叉研究，纳入了该ICU中有创机械通气的751例患者，随机被分配到拔管后呼吸支持组（脱机后怀疑高碳酸血症则接受无创通气，没有高碳酸血症则给予高流量鼻插管）、或常规护理组（脱机后的治疗由临床医生自行决定。

拔管后呼吸支持组中92.2%的患者接受了呼吸支持；常规护理组仅为16.8%）。拔管后96小时需要再插管的患者比例，两组分别为15.9%和13.3%，无统计学差异（P=0.32）。

结论：有创机械通气的危重患者中，拔管后高流量鼻导管吸氧并不能减少再插管。

腹部大手术后CPAP不能降低并发症和死亡风险

《PRISM研究：腹部大手术后持续气道正压预防肺炎、再次插管和死亡的临床研究》LANCET Respiratory Medicine，2021年11月  (3)

呼吸道并发症是主要的术后并发症。这项PRISM研究讨论了腹部大手术后持续气道正压通气（CPAP）是否可以预防术后并发症。这是一项开放标签、随机、III期临床试验，在6个国家、70家医院进行，共招募了约4800例、≥50岁的、择期腹部大手术的患者，入组后随机分配到CPAP组（术后4h内接受持续气道正压通气）、或常规护理组。

肺炎、再次插管或术后30天内死亡的复合终点事件发生率，两组十分相似，分别为8.1%和8.2%。最常见的不良事件是幽闭恐怖症、口鼻干燥、呕吐和疼痛。有1例患者出现听力损失，1例患者因CPAP面罩导致静脉导管阻塞。

结论：腹部大手术后持续CPAP并没有降低肺炎、再次插管或死亡风险。虽然CPAP在术后呼吸衰竭的治疗中有重要作用，但不建议常规使用预防性术后CPAP。

呼吸机面罩泄漏增加病毒气溶胶的传播

《基础研究：呼吸机面罩泄漏增加病毒气溶胶的传播》European Respiratory Journal，2021年7月  (4)

SARS-CoV-2病毒的院内传播是COVID-19大流行的特征之一。有证据表明，感染的患者可能会传播含有活病毒的气溶胶，当患者接受持续气道正压通气（PAP）等治疗时，这些气溶胶可以进一步传播。该研究的目的是评估通气面罩泄漏出的活病毒浓度、以及通风的塑料罩是否可以减少病毒传播。

面罩泄漏与病毒传播呈剂量依赖关系（P<0.001），中等程度的面罩泄漏（≥21L/min）与带有排气阀的面罩泄漏的病毒计数相似。在距离<1米的表面上检测到病毒的频率最高，然而，最远的病毒源头可远达3.86m。带有HEPA过滤器的塑料罩可以显著降低了所有平板上的活病毒技术。

结论：正压通气的面罩泄漏可能是环境污染和呼吸道感染性疾病院内传播的主要来源。亚临床水平的面罩泄漏应被视为一种感染风险。采用带有HEPA过滤器的塑料罩是一种有效的应对策略。

机械通气相关镇静

芬太尼用于机械通气时的镇静可缩短ICU住院时间

《2个中心、整群随机、整群交叉研究：芬太尼vs吗啡用于机械通气患者镇痛的研究》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年12月  (5)

机械通气时的镇静/镇痛通常使用持续芬太尼iv或吗啡iv。文章比较了芬太尼和吗啡对机械通气患者预后的影响。这项2个中心开展的、整群随机、整群交叉研究中，共纳入了681例、平均年龄59岁的患者，一个ICU被分为芬太尼-吗啡组，另一个ICU被分为吗啡-芬太尼组。

芬太尼组第28天无呼吸机时间为26.1天，而吗啡组为25.3天，芬太尼组更长（风险比 0.79；P = 0.001）。而且，芬太尼组的患者在ICU的停留时间更短（P<0.001）。

结论：需要机械通气的患者中，与吗啡相比，芬太尼显著增加了无呼吸机天数。

异氟醚用于有创机械通气的患者镇静优于异丙酚

《开放标签、3期、随机对照、非劣效性研究：异氟醚与异丙酚作为ICU机械通气患者的镇静治疗的比较》LANCET Respiratory Medicine，2021年11月 (6)

异氟醚可以用于ICU机械通气患者的镇静，本研究的目的是评价异氟醚镇静效果是否优于异丙酚的镇静效果。这个3期、随机对照、开放标签、非劣效性试验纳入了24个中心、有创机械通气的、301例患者，随机后分为异氟醚吸入组、或异丙酚注射组。

躁动镇静RASS评分-1～-4分的持续时间，异氟醚吸入组为90.7%，异丙酚注射组为91.1%，没有统计学差异。在异氟醚镇静期间，阿片类药物的使用强度比丙泊酚组降低29%（0.22mg/kg/h vs 0.32mg/kg/h；P=0.0036）；异氟醚镇静组的第1天自主呼吸更频繁（优势比 1.72）、拔管时间更短、苏醒时间更快（20min vs 30min；P=0.0011）。两个治疗组最常见的不良事件是高血压、谵妄、少尿和房颤。

结论：结果支持异氟醚用于有创机械通气的患者镇静。

呼吸机参数设置

低氧分压目标值不能降低器官功能障碍

《随机临床研究：低于正常的氧分压靶点对危重病人器官功能障碍的影响》JAMA，2021年10月  (7)

高氧血症可增加危重病人的器官功能障碍，这项多中心随机对照研究讨论了低于正常的氧分压靶点是否比高于正常的氧分压靶点更能减少全身炎症反应综合征（SIRS）患者的器官功能障碍。该研究在荷兰的4个ICU，纳入具有全身炎症反应综合征、且住院时间>48h的574例患者，随机分入低氧分压组（PaO2目标范围为60～90mmHg）、或高氧分压组（105～135mmHg）。入组患者的中位年龄68岁，女性35%。

两组的氧分压差值为15mmHg，低氧分压组中位SOFARANK评分为-35分，高氧分压组的中位SOFARANK评分为-40分。两组患者机械通气时间没有显著差异，分别为3.4天和3.1天；两组的住院死亡率也没有差异，分别为32%和31%。轻度低氧血症在低氧分压组中更常见（1.9% vs 1.2%）；急性肾衰竭和急性心肌梗死在两组中的发生率相似。

结论：全身炎症反应综合征的危重患者中，低于正常的氧分压靶点没有显著降低器官功能障碍。

食管测压指导下PEEP与ARDS患者生存率的关系

《EPVent-2研究的二次分析：食管测压指导下的呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征患者生存率的影响》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年11月 (8)

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，呼气末正压（PEEP）的使用需要在避免肺不张和肺部过度扩张之间找到平衡。文章讨论了食管测压指导下的PEEP对重症ARDS患者多器官功能障碍的影响，以及这些影响是否和疾病严重程度相关。

入组的200例患者，随机接受经验性PEEP或食管测压指导下的PEEP治疗。在急性生理与慢性健康APACHE-II评分<中位值的患者中，食管测压指导下的PEEP组的死亡率较低，死亡风险降低57%（风险比 0.43）；对于APACHE-II较高的患者则相反，食管测压指导下的PEEP组的患者死亡风险升高69%（风险比 1.69）。有趣的是，呼气末跨肺压（end-expiratory transpulmonary pressure）接近0cmH2O时死亡率最低，而且这与干预方式及疾病严重程度无关。

结论：食管测压指导下的PEEP对多器官功能障碍的影响，与疾病的严重程度有关。呼气末跨肺压滴定到接近0cmH2O的水平，患者的生存率更高。

ARDS呼吸机机械动力可预测患者死亡风险

《个体水平的荟萃分析：急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸机参数和机械动力与患者死亡率的分析》American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2021年8月 (9)

采用肺保护策略后，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的死亡率下降。降低潮气量、降低驱动压力（ΔP）、降低呼吸频率、提高呼气末压力都被认为是肺保护策略的关键组成部分。目前有人提出了一个统一的理论，认为肺损伤是由呼吸机对患者的能量传递率（mechanical power，机械动力）引起的，这是由几个呼吸机变量的组合计算得出的。该研究旨在比较机械动力与主要呼吸机参数（如驱动压力、潮气量和呼吸频率）对ARDS患者死亡率的影响。作者从6项临床试验和一个大型观察队列中获得了4549例患者的数据，纳入的患者38%为女性，平均年龄55岁。

所有患者的平均机械动力为0.32J/min/kg时，驱动压力为15.0cmH2O，呼吸频率为25.7/min。在调整后的分析中，驱动压力、呼吸频率和机械动力都是死亡率的预测因子，其中驱动压力对死亡率的影响是呼吸频率的4倍。

结论：机械动力与ARDS患者机械通气时的死亡率相关，与使用驱动力和呼吸频率的简单模型预测的死亡率是相似的。

清醒状态俯卧位降低COVID-19重症患者的插管/死亡风险

《6项随机对照研究的荟萃分析：清醒状态下俯卧位治疗COVID-19急性I型呼吸衰竭》LANCET Respiratory Medicine，2021年12月  (10)

有研究认为清醒时俯卧位吸氧可以改善COVID-19患者的氧合，但是否能改善患者预后尚不清楚。文章讨论了清醒状态下俯卧位对预防需要高流量吸氧的、重症COVID-19患者插管或死亡的有效性。这是6个随机对照、开放标签、优势研究的荟萃分析，纳入6个国家、1126例、COVID-19合并急性低氧血症需要高流量吸氧的患者，随机分配到清醒状态下俯卧位组、或标准护理组。

入组28天后，需要气管插管或死亡的患者比例，两组分别为40%和46%，清醒状态下俯卧位治疗可以降低插管或死亡的风险达14%（风险比 0.86），其中插管的风险降低25%。两组的不良事件发生率较低且相似。

结论：COVID-19合并急性低氧血症患者，清醒状态下俯卧位可以降低气管插管/死亡的风险。

参考文献

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