气管插管气囊上滞留物的清除和气囊管理

01

历史——人工气道的建立

公元前1500 

历史

已进行气管切开术

以缓解气道阻塞

   In 1776    

历史

气管插管进行复苏

    In  1900  

历史

机械通气气管插管系统用于麻醉

02

历史——气管插管和气道管理  

     In 1913   

历史

杰克逊引入喉镜

     In 1940   

历史

引入用于独立肺通

气的双腔卡伦管

     In 1941   

历史

理想的抽吸导管，

包括“墨菲眼”的侧孔

     In 1970S  

历史

低压气囊

03

气管插管带来的临床问题

·气管插管定位

·气道吸引

·气管撕裂或穿孔

·鼻旁窦炎

·声带麻痹

·插管后气管狭窄

·气囊过度充气伴血管压迫等

VAP Bundle

·尽可能使用无创正压通气

·尽量减少镇静并实施SAT

·评估每天拔管的可能性

·在停镇静剂下进行自主呼吸试验

·促进早期活动

·对需要超过48~72小时的IMV患者行声门下分泌物引流

·仅当呼吸机回路明显脏污或出现故障时才更换呼吸机回路

·将床头抬高至30或45度

病例：COPD困难撤机患者

这是一个早年真实的病例。慢阻肺困难撤机病人反复体温增高，反复有渗出肺炎增加。在插管患者中，通过气管气囊慢性吸入定植分泌物与随后的肺炎发生相关。

气囊上分泌物

在气囊的周围，分泌物的形成在CT上看的非常清楚。

04

人工气道与微误吸  

·人工气道路径

-气管插管

-气管切开

·病人因素

-防御机制

-食道返流

-口腔分泌物（神经内分泌机制）

成功的气管插管降低气囊管理的难度

·气管插管的引导设备

·气管导管

·操作人员的熟练程度

·气管插管并发症：重症监护病房报告较高，手术室报告较低

气管插管气囊一封闭气道

作用

·密封气道以进行机械通气

·尽量减少误吸

风险

·气管狭窄

·气管软化症

微误吸与气囊管理

·气囊管理（堵）

气管导管的选择（管径大小）

气囊密闭性评估（气囊压力）

影响气囊密闭性的其他因素

伺服气囊充气（自动调节）

·声门下吸引（疏）

P1

高容低压型 vs.低容高压型

高容低压型气囊能够预防气囊对于局部气道的压迫而引起的局部损伤。

气管导管气囊直径是导管直径的1.5-2倍，极易在气管内产生皱折，造成囊上积聚物下漏进入下呼吸道。

气囊的设计

·囊壁厚度。新：~7μm；老：～50μm

·材料。新：聚氨酯；老：聚氯乙烯；聚亚安酯-SSD

·形状（锥形目前是比较推荐的气囊，减少由于皱折导致的误吸发生）

An In Vitro Study to Assess Determinant Features Associated With Fluid Sealing in the Design of Endotracheal Tube Cuffs and Exerted Tracheal Pressures*

上图是有关不同的气囊设计对于局部漏气的影响。

以及是否存在相关的胃内容物的气道内吸入。

·聚氨酯材料的气囊和锥形气囊同样气囊压力下增加气囊与气管壁的闭合，减少了微误吸的发生

·气囊内压在25～30cm H2O是最佳推荐

·OD-length ratio 0.55 可避免渗漏

P2

气囊压力管理

气囊内的压力

1.>5mmHg时影响淋巴回流

2.>18mmHg时阻断静脉回流

3.>30mmHg时中断动脉血流

临床上基本上维持在25-30cmH2O，既能够不损伤气道壁，同时又能够起到比较好的封闭作用。

并发症的预防——气囊压力

一名9岁女性患者因机动车碰撞而入院，因硬膜下出血导致神经系统损伤而插管。胸部轴向CT图像(a，b)对比显示袖带过度膨胀（白色箭头）压迫头臂躯干（黑色箭头）。患者随后因右脑灌注减少而出现颅内缺血。

气囊密闭性评估

·最小漏气技术和最小闭合容积

·根据呼吸机波形

·气囊测压表

· X-ray

最小闭合容积

在气囊充气过程中，听诊患者喉部充气直至听不到漏气声。

存在问题：无法提供避免液体渗漏的最小压力——增加VAP的风险。无法提供安全范围的最大压力，特别是压力支持较高时。

Volume-Time Curve: An Alternative for Endotracheal Tube Cuff Management

PCV 模式；Pi维持VT 8ml/kg PBW；Rr 14bpm；Ti 1.2s；PEEP 5cmH2O

Clinical Use of the Volume-Time Curve for Endotracheal Tube Cuff Management

MOV vs. V-T curve

术前：FVC FEV1

术后：PCV；Rr 14bpm；Ttime 1.2

PEEP 5 cm H2O；Pi VT 8ml/kg；镇痛每四小时评估一次

拔管后1，24，72，120h症状评估：咽喉痛0123；咳嗽分级0123

气囊压力监测

·气囊充气不足

气囊压<20cmH2O，是气管插管8d内误吸率明显增加的因素，是VAP发生的独立危险因素

·气囊充气过度

气囊压>30cmH2O，黏膜毛细血管血流减少；气囊压>50cmH2O，血流完全受阻

·推荐气囊压25~30cmH2O

气管导管气囊导致的气道损伤的发病机制

气道压力过高时，气道侧壁压力超过毛细血管灌注压时，黏膜局部出现缺血及炎症反应。随着时间的延长，黏膜坏死、溃疡，如果此时病人经过评估可以拔管，拔管以后局部器官壁是一个修复的过程，修复到最后有不同的结局：修复正常、肉芽肿形成、气道狭窄。如果患者继续带着管子，气管软骨环破坏，后期的破坏会进一步加重，可能会出现非常严重的大出血。

气囊充气技术

·气囊测压表常规用于评估气囊内压

·监测气囊压对于高气道峰压和高水平PEEP的患者尤为重要

·应用最小密闭容积技术，仍需要监测气囊压力。1到2ml气囊容积的增加能引起气囊内压较大的变化

·定期监测、调整气囊压非常重要

Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients

·122位患者，间歇吸引vs.持续吸引

·持续控制cuff压力与危重患者胃内容物微误吸显著减少相关

P3

影响气囊密闭性和压力的其他因素

·气管导管型号

·气囊位置

·呼吸机参数：PIP、PEEP

·体位改变

气囊位置

气囊位置不对，会直接导致患者整个气道管理出现问题，气管插管患者发生概率会比较低，但是在头部改变时，气囊位置的变化会非常大。前不久有一个患者，患者在这个过程中比较烦躁，经常在头部有剧烈活动的情况下，气管导管脱出，这种情况发生更多的是在气管切开的患者。

气囊的位置在气管切开的患者上，如果气管切开没有在12点这个位置切入，后续对它的管理就非常难，包括由于位置导致的局部气管壁的压迫，以及气道压力很难去设置。

气道压力对气囊压力的影响

随着压力的增高，以及PEEP的增高，气囊内压力也在逐步增高，所以当平均气道压增高时增加了气囊内压，减少漏气，同时气道黏膜的坏死风险可能也会增加。

其它因素

PEEP和吸气努力对气囊漏气的影响

吸气努力：

low [occlusion pressure at o.1 s (Po.1),2 cmH2O], moderate (Po.1 = 5 cmH2O)，and high (Po.1 = 10 cmH2O)

·泄漏发生率范围从PEEP为零的91%到15和20cmH2O。PEEP的8%，与PEEP水平间接成正比，具有显著相关性

·低、中和高吸气努力分别与38%、46%和75%的泄漏率相关（p=0.024）

·聚氨酯管的泄漏流量明显低于聚氯乙烯管（平均0.5 vs 31.8ml/h)。泄漏随着管径的增大而增加

其它因素

体位改变

Endotracheal tube cuff pressure alteration after changes in position in patients under mechanical ventilation

将机械通气患者从35°半卧位置移至侧卧位可导致Pcuff发生显著变化。应在体位改变后定期测量和调整Pcuff。

Evaluation of an Automated Endotracheal Tube Cuff Controller During Simulated Mechanical Ventilation

·在固定模型中模拟机械通气，手动设置的气囊压力有下降，随着呼吸运动的下降更明显，IntelliCuff稳定

·两种技术的气囊压力与吸气气道压力直接变化，导致平均气囊压力升高

其它因素

P4

声门下吸引降低VAP

·Meta分析：110项研究、896例患者

·声门下引流减少接近一半的VAP发生（风险比率RR=0.51，95%CI:0.37-0.71)，主要降低早发性VAP

·4项研究显示MV时间缩短、ICU住院日缩短、VAP延迟发生

·MV72小时的患者，声门下引流表现出防止早发性VAP的作用

声门下吸引

疗效：减少VAP的发生，降低ICU LOS，医院LOS，死亡率和医疗费用；推荐用于机械通气>72小时患者

方法：间歇吸引首选，持续吸引建议负压70mmHg，阻塞时建议推注空气

气囊上滞留物吸引的局限性

·即使低负压情况下，会导致局部黏膜损伤，特别是持续吸引

·引流管过细、囊上分泌物过黏导致堵塞

·气切患者吸引时易导致口腔内分泌物引入，同时引起刺激性咳嗽

·价格问题

气流冲击法

对操作人员要求极高，操作不当加重误吸。

动态维持最低气囊压力和密封+声门下吸引和冲洗

持续的气囊管理，包括压力的监测，以及再结合二氧化碳的监测，然后进行局部的冲洗来负压吸引，可能能够带来更好的临床效果。我们也做了一批病人来观察误吸风险是否能够减少，数据最后并不是非常清楚，有部分临床研究有一些阳性结果，减少了VAP、误吸的发生，但是样本量并不是很大。

AG系统的使用提供了有效的气囊压力控制和声门下分泌物引流。尽管如此，VAP发病率为40%(27.65次发作/1000个插管日)。

俯卧位和仰卧位之间的α-淀粉酶和胃蛋白酶水平无差异，感染前的中位机械通气时间为8.5[7.25-9.75]天。

Take Home message

气囊能够帮助患者维持正常的通气，以及减少口腔分泌物向下呼吸的风险。气囊的管理在整个气道管理中意义重大。

参考文献

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