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庐陵杏林 2018-12-20 18:39 概说 湿病比较常见 1．湿的来源较广，如气候、环境、淋雨、涉水、汗出沾衣、汗出入水中以及饮食不洁等，都会引起伤湿致病。 2．湿性潮润缓慢，所以病程也较长 《温病条辨》：“……午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”(会诊病人：乳腺癌放疗之后，16天高热不退，先怕热后怕冷，夜间汗出热退，太阳穴头痛，苔厚，纳差，小便灼热，肝区不适，脉浮弦数，辨为太阳少阳同病夹湿，柴胡桂枝汤去半夏加天花粉、滑石) 3．湿邪浸润可以弥漫三焦上下内外。 4．湿邪易与其它病邪结合，如寒湿、风湿、湿热、暑湿。 5．湿邪还可以进一步发展为痰为饮为水等，因此相对而言就显得比较多。 （病例：20多岁的女患者，六月份很怕冷，穿四件衣服，咽喉痛，纳差，食即腹胀，大便秘结，小便短少，似寒非寒，似热非热，似虚非虚，似实非实，甘露消毒丹原方） 一、湿病的归类 1、伤于上部 《痉湿暍病》篇19条：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大（寸脉浮），自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。” 用药如蔓荆子、藿香、佩兰、羌活胜湿汤之类；湿热伤于上部，银翘马勃散；风热伤于上部，鼻干，前额痛，痛连后项，流脓鼻涕，寸脉浮，葛根芩连汤（阳明经脉表证），其论文值得一读； 2、伤于肌表（以身体肌肉疼烦为主） 风湿在表，表虚风重：往往发热汗出怕风，全身沉重倦怠，如《痉湿暍病》篇22条：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”湿较重的往往浮肿麻木，用药如防己茯苓汤之类。 寒湿在表而表实证：证见恶寒发热，无汗，身烦疼，口不渴，苔白厚，用麻黄加术汤，如《痉湿暍病》篇20条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。” 风湿在表化热：证见“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。” 风湿表阳虚：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”前者表阳虚而风偏重，后者表阳虚而湿偏重。 3、伤于腠理 《病理学》：“三焦为人身之油膜，内以包裹脏腑，外则达于皮里肉外，谓之腠理。其布于心肺间的脂膜谓之上焦；肝胆脾胃间之脂膜，谓之中焦；肾与膀胱、小肠大肠之脂膜谓之下焦，此以统属之部位分，故名之曰三焦。其根出于肾中两肾之间，有油膜一条贯于脊骨，是为焦原。”（腠理为三焦通于皮里肉外之组织） 伤于腠理，往往见于疟疾。往来寒热，发作有时，或一日一发，或隔日一发，寒多热少或但寒不热，如寒湿较重；热多寒少或但热不寒，为湿热较重。 4、流注于关节 “风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”（24条） “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”（10条） “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”（8条） 5、兼入脏腑——兼入肠胃 “热利下重者，白头翁汤主之。”（43条） “干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”（11条） “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”（10条） 兼入脏腑——兼入肾与膀胱 “脉浮（寸脉相对浮，下焦湿热伤阴，尺脉沉）发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（13条） “小便不利，蒲灰（滑石，化瘀，利窍，泄热，前列腺炎、肥大）散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”（11条） 兼入脏腑——兼入肝胆脾胃(胆囊炎、肝炎、胆石症、胃炎、胰腺炎等等) 《黄疸病》篇诸条文略 二、《黄疸病》篇理论临床运用 1．在病因上要紧紧抓住一个“湿”字。 ①《内经》“湿热相交名病疸”。 ②《金匮要略》诸条文： “……然黄家所得，从湿得之。”（虚劳、瘀血）（8条） “寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”（1条）（外湿） ②《金匮要略》诸条文： “趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”（2条第1段,内湿） “阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（3条寒湿） ③从方剂看：茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、硝石矾石散均可治湿。火劫、房劳、瘀血也可发黄，如“师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得，然黄家所得，从湿得之。……”（8条） “额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。”（2条第2段） “诸黄，猪膏发煎主之。”（17条） 在临床上的意义： ①从预防观上看，有湿要清。 ②从治疗上看，要分清湿在何处。 ③有湿时联苯双酯（降氨酶）（五味子）不好用。 ④也有无湿的黄疸，如小建中汤证，虚劳发黄。 2．在病机上要抓住“脾色必黄，瘀热以行”。 《金匮》：“脾色必黄，瘀热以行” 《伤寒论》：“伤寒瘀热在里，身必发黄……” 所谓“脾色必黄，瘀热以行”，脾指病位，瘀言病机，意即湿热郁闭在脾，只有影响及血并行于周身，方能发黄。若不影响及血，则不过中焦湿热证而已，是不能发黄的。 唐容川：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。……脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。” 《金匮》云：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑（血分有病），时溏，此女劳之病，非水也。” 《类经·风水黄疸之辨》引《灵枢·论疾诊尺》篇曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食，正理谓之黄疸。” 阴黄何以脉小而涩？ 《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流。” 盖寒为阴邪，其性凝滞，血遇寒则凝，遇温则行；湿性重浊，易伤阳遏气，寒湿入络，伤及血分，血脉瘀滞，脉小而涩乃成。 “脉小而涩”说明阴黄的病机为寒湿凝阻，影响血运功能。 寒湿发黄是否亦伤及血分？——是 寒湿凝阻不伤及血，多不会发黄。只有寒湿凝阻，渍脾遏肝，瘀阻血脉，胆液不循常道，浸渍肌肤，才会发黄。 临床意义： 关幼波：治黄必活血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要化痰，痰化黄易散。（甘露消毒丹加丹皮、赤芍）（豨签草、茜草） 临床意义： 茵陈蒿汤——大黄“一宿腹减，黄从小便去也。” 现代医学认为活血祛瘀之品，不仅可改善微循环，减少肝细胞损害，促进肝细胞修复，改善微细胆管膜和胆小管上皮的通透性，而消除肝内胆汁的瘀滞，而且还相应地增加肾的血流量，有助于肾的排尿功能。 茵陈术附汤、四逆汤等——附子、肉桂 附子：《本经》“温中，……破癥坚积聚血瘕”； 肉桂：《别录》“主温中，……通血脉，疏理不足血道百药。” 3．在病位上要抓住肝胆脾胃 湿是黄疸的主因，脾喜燥而恶湿，故湿病最喜侵脾，胃与脾相表里，故黄疸以脾胃为中心，观本篇的茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子大黄汤均以阳明胃为主，茵陈五苓散、后世的茵陈理中汤、茵陈术附汤均以脾为主。 黄疸常先见于目，肝开窍于目，肝胆相表里，故与肝胆也密不可分。 临床意义： 分清肝为主还是脾胃胆为主，肝侧重血分，脾胃胆侧重气分；肝脉多弦，脾胃胆之脉多濡。 4．在治法上重视利小便 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（9条） 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3条） 《伤寒论》“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”、“若小便自利者，不能发黄。” 从以上的条文可以看出，小便不利是黄疸发作的重要条件。 因小便不利，湿浊不得下流，病邪无从排泄，故郁而发黄；小便自利，湿邪有所出路，就不能发黄，故治疗黄疸的大法，本篇指出“诸病黄家，但利其小便”。 注意：本病虽以利小便为常法，但不是唯一的方法。 尤在泾：黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也。乃亦有不湿而燥者，则变清利为润导，如猪膏发煎之治也。不热而寒，不实而虚者，则变攻为补，变寒为温，如小建中之法也。如有兼证错出者，则称治兼证而先治本证，如小半夏及小柴胡之治也。仲景论黄疸一症，而于正变虚实之法，详尽如此。（姚老病例，纳差腹胀，恶心呕吐，小便不利，脉弦，姚老辨为肝病，病人不信之，几天后患者出现目黄） 临床意义： ①黄疸之先往往见小但不利，宜清利之。 ②诸病黄家都应利小便。 ③诸渗利之方可治黄疸，如一加减正气散、甘露消毒丹等。 5．在治疗时既要辨病因，又要辨部位 六经分类： 太阳——假令脉浮，当以汗解之，桂枝加黄芪汤主之。（16条）（瘀热以行，加三棱莪术） 少阳——诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。（21条）（大便闭结，则大柴胡汤；若无，则小柴胡汤） 阳明——湿热蕴结，湿热俱盛——茵陈蒿汤（微成实）——腹微满（13条）；湿热蕴结，湿热俱盛成实——大黄硝石汤（19条）——腹满便秘；湿热蕴结，湿热俱盛上蒸——栀子大黄汤（15条）——心中懊憹热痛 太阴——兼太阳——茵陈五苓散（18条）——黄疸兼小便不利，脉浮等 兼寒湿——茵陈理中汤——黄色暗伴腹满便溏 脾虚——小建中汤（22条）——黄疸小便自利 少阴厥阴——黄疸有额上黑，足下热，大便必黑，时溏——硝石矾石散（14条） 太阴厥阴——猪膏发煎（17条）——黄疸伴便秘唇口干燥 6．在饮食上宜注意甘淡 黄疸之因大多与湿有关，食后每有不适之感 第2条：风寒相搏，食谷即眩 第3条：食难用饱，饱则发烦头眩 第13条：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安。 7．黄疸善后要清除余湿 黄疸消退之后，不能过早进补药，要注意余湿是否残存，当注意小便是否自利，是否有沉淀，汗出是否至脚，舌苔是否有腻象，饮食是否复常。 如小便不利，甚至有沉淀，汗出不能下达，饮食不正常，舌苔腻，即使黄疸全退，亦当清理余湿，方能使疸病自愈。 注：本文来自伍老视 |
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