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第259条 伤寒发汗已，⾝⽬为黄，所以然者，以寒湿在⾥不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。 ⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》 《⾦匮要略》⽈∶黄家所起，从湿得之。汗出热去，则不能发黄。发汗已，⾝⽬为黄者，风⽓去湿⽓在也。脾恶湿，湿⽓内着，脾⾊外夺者，⾝⽬为黄。若瘀⾎在⾥发黄者，则可下；此以寒湿在⾥，故不可下，当从寒湿法治之。 清·吴谦《医宗⾦鉴》 【注】 伤寒发汗已，⾝⽬为黄。所以然者，以表有寒⾥有湿未解也。夫表寒⾥湿，郁⽽发黄，⾃⾮热湿内瘀，郁⽽成黄者⽐，故不可下。惟当于表寒⾥湿中求其治法，宜发其表寒，利其⾥湿可也。 【集注】 喻昌⽈：伤寒发汗已，热邪解矣，何由反蒸⾝⽬为黄？所以然者，寒湿搏聚，适在躯壳之⾥，故尔发黄也。⾥者，在内之通称，⾮谓寒湿深⼊在⾥，盖⾝⽬正属躯壳，与藏府⽆关也。于寒湿中求之，求其寒湿中之治法也。 程应旄⽈：其⼈素有湿邪在⾥，表寒虽经发汗，⽽其为⾥湿所持者，终在⾥⽽⽆从解散也。发汗后之寒，与湿郁蒸为热，⾮实热也，故不可下。仍当于寒湿中，责其或浅或深⽽治之可也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 发黄有因瘀热者，亦有因寒邪者，有因于燥令者，亦有因于湿化者。则寒湿在⾥，与瘀热在⾥不同，是⾮汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗，发之⽽⾝⽬反黄者，⾮热不得越，是发汗不如法，热解⽽寒湿不解也。太阴之上，湿⽓主之，则⾝⾃黄⽽⾯不黄，以此知系在太阴，⽽⾮阳明病矣。当温中散寒⽽除湿，于真武、五苓辈求之。 清·黄元御《伤寒悬解》 黄缘湿热⾥瘀，若发汗以后，⾝⽬为黄，则是湿寒⽽⾮湿热，以汗后热泄⽽寒⽣，阳消⽽湿长也。寒湿不可下，当于寒湿中求之，⽤温寒去湿之法也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒为病，有⽕劫发汗，伤其⾎液，⾎⾊见于⽪外⽽其⾝发黄者。有阳明之燥已成太阴之湿未化，湿热内蕴⽽发黄者。有胆汁外溢，郁于⽪⾥膜外⽽病阳热⽆实之发黄者。有⽆汗⼩便不利⽽成⽔湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后，反见⾝⽬俱黄者，盖阳明之病未成，必由胃中阳热迫⽔液成汗，然后胃中化燥，故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者，则为痰涎，故颇欲吐，亦属阳明。先湿⽽后燥，故阳明中⽓反为太阴寒湿。 发汗之后，不能发黄，其所以发黄者，必由发汗之后⼩便不利。太阴篇云：「脉浮⽽缓，⼿⾜⾃温者，系在太阴。若⼩便⾃利者，不能发黄。」然则仲师于本条所谓以寒湿在⾥不解者，即⼩便不利之说也。寒湿在⾥，未曾化燥，⽆论三承⽓汤皆不可⽤，即⿇仁丸亦在禁例。脉浮者宜⿇黄加术汤。脉浮⾝重者，宜防⼰黄耆汤。⽔⽓在⽪中，宜⽩术附⼦汤。所谓于寒湿中求之也。 刘渡⾈《刘渡⾈伤寒论讲稿》 这条论述寒湿发黄的证治。黄疸分两种，⼀种是阴黄，⼀种是阳黄。阳黄是湿热发黄，阴黄就是寒湿发黄。湿热发黄⼀般属于实证，寒湿⼀般属于虚证，这是不同的。张仲景为了辨别什么叫寒湿，什么叫湿热，所以他是相提并论、作⽐较的，伤寒，发汗已，发汗完毕，应该是汗出热越。汗已经出来了，热已经发越出来了，就不应该发黄，现在相反，发汗完了以后⾝⽬为黄，浑⾝连眼睛都黄了。这点⼉要注意了。张仲景提发黄要提⾝⽬为黄，连眼睛都得黄，看起来眼睛发黄很有意义，要重视这个问题。这是什么道理？因为湿热发黄是热不得越，湿不得泄，湿热互相蕴结，所以发⽣黄疸。现在已经发汗了，热已经越了，为什么还发黄？所以然者，以寒湿在⾥不解故也，张仲景⾃⼰解释了，因为寒湿在⾥，寒湿不是湿热，热越不能发黄是指湿热说的，这是寒湿，寒湿和脾虚有关系，和脾胃中焦阳虚有关。因为寒湿在⾥，脾胃阳⽓不⾜，所以汗虽然是出来了，⽽寒湿之邪还存在，⽽且汗出以后，脾胃阳⽓就更虚了，因此寒湿在⾥，脾阳已衰，寒湿不运，就出现阴寒性的发黄。这种发黄与茵陈蒿汤的湿热发黄不同。那是阳明有热⽽夹湿，这是太阴脾寒⽽有湿，两者是不同的。 既然不同，以为不可下也。这个病就不要⽤茵陈蒿汤了，茵陈蒿汤有⼤黄，以为不可下也，那不可下应该怎么办？就应当⽤温了。所以于寒湿中求之，在治寒湿的⽅法⾥求其治法，不要⽤茵陈蒿汤了，这不是鉴别吗？这是和湿热相⽐较。不要⽤治湿热的⽅法来治寒湿发黄了，应当在寒湿中求治法。寒湿发黄⼀般要见阳虚之证，⼿脚发冷，畏寒，形寒肢冷，这是⼀点。另外发出的黄⾊是带黯⾊，阴黄，⾊像烟熏，黄⽽不鲜泽，就像现在的慢性肝炎、亚急性肝坏死有时出的黄疸。所以黄⾊不鲜泽，和下⾯的⾝黄如橘⼦⾊不同。另外脉不是见滑见数，⽽是见沉见迟，没有⼒量。⾆苔也不黄，⾆苔发⽩，⾆质淡嫩，出现了⼀些阴黄的现象。所以黄疸分两种，阳黄属于六腑属于实属于热，阴黄属于五脏属于脾属于阳⽓不⾜，正⽓虚衰。治疗没说，于寒湿之中求之，给了⼀个原则，给了⼀个前捉，没举⽅⼦。是不是可以考虑茵陈理中汤，如果⼿⾜厥冷，四逆汤⾥加茵陈蒿这些都可考虑。这是寒湿发黄。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这个伤寒，太阳伤寒它应该发汗，可是发汗之后，⾝⽬为黄，这个⼈啊发⽣黄疸了，这是什么道理呢，这是由于寒湿在⾥⽽热不退者。咱们这个前头也讲很多，所以在太阳病这个阶段，⼼下有⽔⽓，表不解啊，你⾮先去⽔⽓不可，前头的例⼦很多了，像桂枝去芍药加茯苓⽩术汤都属于这个，它⾥头有停⽔，如果⼩便不利，那你吃解表药是达不到这个要求的，必须兼利⼩便，那么这个病呢也就是这么个看法，这节讲完了我再跟你们讲，这节的看法古⼈有些不对的地⽅。 那么这个热不退，跟寒湿在⾥有关系。以为不可下也，黄疸这种病啊，⼀般说是可下的，假若我们诊断这个症候⽽不可下，它是纯粹寒湿在⾥，这说明什么问题呢，古⼈是这个样⼦看的，叫这个是发黄证，它认为是有湿有热，所以它说瘀热在⾥嘛，这个热与⽔在⼀起，它叫做瘀热在⾥，瘀⾎与热在⼀起，也叫瘀热在⾥的。它这个⽔和热啊相连，在病理上有的就是说，这个⽔以热为巢，热以⽔为据，古⼈的医案上常有这些话，那么这是个现象的问题，所以如果⾥头有⽔，你不利⽔，这个热去不了，这是⼀个不可否认的事实。 那么古⼈也解释这个道理，它说这两个在⼀起它就瘀在⼀块⼉，就像咱们这个⼟和⽔在⼀起就成瘀泥，那么它要瘀起来，它就不去了，古⼈是这么个看法。那么这个湿热两种东西合在⼀块啊，你得袪湿，这个热才能随湿化去，所以咱们这⼀段就说「寒湿在⾥，为不可下」。因为湿胜于热，所以这个发黄也叫做阴黄，这个阴黄就属于太阴病，它就变成⼀个⼤便稀，甚⾄于溏便，那么这个时候呢你不能下了，得⽤⼀种以寒湿中求之的法⼦，它这个指的就是茵陈五苓散，就是五苓散加茵陈。这个五苓散是利尿药啊，加上茵陈呢，就是治这个病。那么如果是热胜于湿，这个湿会随热化，就出现阳明病，这个叫做阳黄，这个湿随热化，所以⼤便燥结、腹满、发黄，那么这个要⽤泻法，那么就是⽤后⾯这个茵陈蒿汤治疗。 那么这节呢只是湿胜于热，得热随湿化，这个不要去吃泻药，当以寒湿中来求治疗的⽅法，那么这段究竟是说明什么问题呢，拿到现在来看，这个很像说的是黄疸性肝炎。那么这个病我们在临床上常见，它在黄未明显发作以前，就类似伤寒样⼦，所以我们在临床上遇到，病⼈就说 我这个肝炎，⼤夫给我误诊了，他还尽说是西医看的啊，他到急诊，西医也是⼀样看不出来的，那个时候看不出肝炎的，治了两天，后来发黄了，所以这个黄疸的发作不是开始⼀下⼦就有的，它先是像咱们⼀般的感冒、⽆汗，这个临床上误诊啊不光是西医，中医也是⼀样的，当时就当是感冒，这个并不是错的，这个没有关系，可是患者常会这么说⼤夫给我诊错了。 那么古⼈它说这个是因为湿热，这是古⼈的⼀种看法，与我们的治疗是⼀致的，茵陈五苓散也好，茵陈蒿汤也好，这些⽅⼦全是去湿去热的⼀个办法，可是它能治好病，是不是说明黄疸就是这个湿热造成的呢，这个不⼀定，它就只是这个症候上的反映，它是有湿有热，它在这个病理上是有这个情况，但这两个不是主要因素，现在的西医已经给证明了，它是这个或者是肝胆管，或者是输胆管，有这个阻碍造成的，那么这是事实，你不可否认的。所以古⼈这个看法是就其治疗，根据我们这个⽅剂的治疗，推论出来的，所以中医先有实践，后有理论。 它根据这个茵陈蒿汤啊，或者是茵陈五苓散，⽆⼀不是去湿解热的药，能治疗这个病，⽽肯定它是湿热造成的，古⼈是这样⼦来看的，它是先有这个治疗，那这个治疗肯定是古⼈那⼀点点试验啊、试验。中医发展在⼏千年前了，那个时候限制了科学⽔平，没有科学可以说，它不是在⼀个科学的⼀个理论基础上⽽演绎出来的这么⼀种治疗的⼿法，它纯粹是通过临床，所以中医这个东西就是经验医学啊，它经验出来的⼀套东西，怎么经验呢，还不是拿⼈试验的嘛，这是肯定的，这⼀点毫⽆隐晦，所以中医最先发达是针⽯，古时候在没有铜器以前，就⽤⽯头啊，⽯头磨个尖，⼀样做针使。 它这个⼈就是这样⼦，有⼈它就有疾病，有疾病⼈就得对付疾病，想各种法⼦了，那么这个也是。所以现在临床上也是⼀样，古⼈说的这个治疗的⽅法，它是通过实践，这个是永远不会错的，我们也就是遇到这个证就是这个治疗，是准能好病的，那么⾄于是什么道理呢，这个就得参考这个近代的⽣理、病理，更能好⼀些，所以中医的理论要提⾼，我觉得这个地⽅也是值得研究的。下⼀条也是，你看它这⾥不说是阳明病，都是说的伤寒。 王付【释疑解惑】 |
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