经方活用琐谈（四）

四、灵活加减化裁，拓展经方天地

仲景之书，被历代医家称之为“方书之祖”，其所制之方，被誉为“对病真方”，是因为仲景之方，不论大方、小方，均配伍严谨，各有法度。仲景因证立法，依法制方、遣药，君、臣、佐、使，井井有条，其方精专、效宏，不用则已，用则必需。但仲景之经方，能不能加减化裁？

这个问题，历代都有争议。有人认为，所谓“经方”，即是“经典之方”，用之时，不可变易，即便是用药分量，也要原方不变。视经方为“金科玉律”，倘若对经方加减，变动药味，便被斥之为“离经叛道”。

实际上，世界上任何事物没有一成不变的。治病方药，固定是相对的，随证变化才是绝对的。病有变，证有变，方药自应有变。疾病本身就是复杂多变的，临床中不可能执一不变之方，去应治复杂多变之病。对此，元代医家罗知悌形象地比喻说：“用古方治今病，正如拆旧屋凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎？”

临床从实际出发，因病因人而异，辨证组方施药，拓展经方的运用范围，并不失仲景经方本义，是为适应临床，活用经方之所需。仲景制方本来就是随证而设，随机而变，无论是加减用药，还是剂量增损，都是根据病情，随证变化的。

如他在《伤寒论》第16条中就曾明确指出应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。他将桂枝汤一方化裁出20多方，其他如麻黄汤、柴胡汤、四逆汤、四逆散、真武汤、泻心汤、承气汤等均有加减方或加减法。由此可见，仲景制方本身就是既有法度，又有灵活变化的。他以成方定量，乃示人以规矩，而随证变法，适当加减，则示人以方圆。

医者的不足在于治病方法和方药的变化太少，难以适应千变万化的临床需要。所以，临证时根据患者的病情变化和证候表现，灵活加减化裁经方，是非常需要的。当然，这种加减化裁应掌握一个基本原则，那就是“继承不泥古，创新不离宗”。

这里介绍几则经方与时方合用化裁的例子，以资参考：

（一）桂枝汤合玉屏风散化裁

桂枝汤调和营卫，为表虚自汗者首选方。玉屏风散亦有益气固表止汗之功，常用于表虚自汗易感者。二方合用，则益气固表、和营解肌之力更好，是治疗虚人外感之良方。

曾治一妇人，年34岁。背常恶寒，通体怕冷，在家里只能坐在卧室，门窗紧闭。若依门而立，则洒淅恶寒。平时能吃能睡，月经尚正常。就诊时，正值“五一”节前，仍身穿重裘，脚穿棉鞋，头戴线帽。察其脉缓无力，舌苔薄白而润。检查病史，前医曾以八珍、归脾补气养血，桂附八味温阳益肾，并用巴戟、仙茅、枸杞等均无明显效果。

遂疏方：生黄芪15g，白术10g，桂枝10g，炒白芍10g，干葛根10g，防风10g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草6g。5剂服后，身感温暖如日浴，已能脱去棉衣、棉鞋、线帽，无风自恶之感明显减轻。继以前方服用20余剂，诸症遂愈。

本病溯其原委，实因先为误表，初期表证，中西药乱用，寒凉杂投；后又误补，近半年来的治疗，益气养血、温阳补肾叠用，但营卫不和、表虚不固的病机未被确认，故致病情缠绵不愈。接诊后以桂枝汤合玉屏风散化裁，切合病机，方证相符，故能取效。

桂枝汤调和营卫之功，已为众知，但对于表虚不足之体，似觉药力不足，故在原方中合用玉屏风散，益气固表、疏风祛邪，补不遏邪，表不伤正，两方合用，无论从病理上还是药理上讲，都是合拍的，故用于表虚肺卫不足之体，免疫功能低下的患者，屡获其验。

（二）芍药甘草汤合四妙散化裁

芍药甘草汤、四妙散两方合用，是临床治疗风湿热痹证的有效方。芍药是柔筋缓急，以养血止痛的要药，甘草与之配合，即酸甘化阴，其滋阴养血柔筋之力更强。该方合入清热利湿、活血强筋的四妙散，则能共奏清利通络、柔筋活血、缓急止痛之效，以治湿热痹痛，甚为合辙。

曾用本方再加活络效灵丹、四妙勇安汤化裁，治疗一例下肢静脉炎患者，应手取效。

（三）芍药甘草汤合四金汤化裁

四金汤由郁金、鸡内金、金钱草、海金沙四药组成，是治疗肾结石的经验方。功能散结行水、利尿化石；芍药甘草汤功能缓急止痛。二方合用能增强活血利水、化石散结之力。若再加白茅根、石韦、滑石、杜仲、桑寄生等，则用于治疗泌尿系统结石疗效颇著。

（四）四逆散合良附丸化裁

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，功能疏肝解郁、通达郁阳、调和脾胃；良附丸由制香附、高良姜组成，功能理气和胃、散寒止痛。二方合用化裁，以治肝胃不和、寒郁气滞的胃脘痛，有很好的疗效。

临床上常见因肝气犯胃、气滞作痛偏于寒邪客犯者，如慢性胃炎、胃窦炎、胃及十二指肠溃疡等用此二方加味（可根据病情酌加郁金、木香、青皮、陈皮、延胡索、川楝子等，亦可加当归、丹参、干姜等），每获良效。

（五）当归芍药散合桂枝茯苓丸化裁

当归芍药散取芍药泻肝木而安脾土，合以当归、川芎调肝养血，白术健脾燥湿，伍茯苓、泽泻渗湿泄浊。两组药合之，用于妊娠后肝气不调、脾气虚弱而见腹中拘急，绵绵作痛，小便不利，足跗浮肿等证。

桂枝茯苓丸主治“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”，方取桂枝通血脉，茯苓安正气，芍药调营血，丹皮、桃仁活血化瘀，诸药相合，实为祛瘀化癥之小剂。用之妊娠而宿有癥病者，下癥而不伤胎。

验诸临床，此二方不仅用于妇人妊娠期，即如月经不调、痛经、子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管阻塞不孕症等，以及内、外科常见的老年痴呆症、慢性肾炎、前列腺肥大、下肢静脉血栓，以及血栓性脉管炎等，只要加减得宜，都能取得满意疗效。

（六）其他

如大柴胡汤加味治疗胆囊炎、胆石症，可根据辨证或加金铃子散、香灵散（香附、五灵脂）等以增强理气活血、散瘀止痛之功；或加蒲公英、连翘、赤小豆、白花蛇舌草以清热解毒、利湿；或加黄芩、郁金、金钱草、海金沙、鸡内金以清热利湿、利胆排石；或合茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）等清热利湿退黄。

小青龙汤加味治疗过敏性哮喘可合用茯苓杏仁汤，再加海螵蛸、射干、地龙等，或合射干麻黄汤加减化裁亦效；治疗过敏性鼻炎，可与苍耳子散、过敏煎等合方化裁。

以上仅举几例，以供参考。药贵对症，方需加减，圆机活法，方为上乘。在此不多赘言。只要能达此境，必能拓宽经方应用之天地。

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