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首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 刘静 心血管病是我国人群的首位死亡原因，每年导致死亡人数达400万例，占总死亡人数的40%以上。随着我国人口老龄化和心血管病危险因素水平的快速上升，心血管病的发病率和死亡率持续升高，特别是缺血性心脏病和缺血性卒中等动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的死亡率升高更为明显。相比之下，我国人群出血性卒中的死亡率近20年来虽有明显下降，但我国仍是出血性卒中负担最重的国家之一，出血性卒中占总心血管事件的比例是欧美白人的2~3倍。可见，我国人群心血管病的流行特征有别于欧美人群，我国人群心血管病的防治也需要有中国特色的指南。 为了切实推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转移，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会、中国老年学和老年医学会心脏专业委员会和中国医师协会心血管内科医师分会共同制定的《中国心血管病一级预防指南》（以下简称《指南》）于2020年12月正式发表在《中华心血管病杂志》。心血管病的一级预防是指在心血管病事件发生之前，通过控制主要危险因素降低心血管病临床事件发生风险的预防措施。实践证明，一级预防措施可有效延缓或避免心血管病事件发生。《指南》是我国首部专门针对心血管病一级预防实践的指导性文件，本文对其要点进行了总结。 心血管病一级预防的6大策略 不同于针对血脂异常、高血压或糖尿病等某一心血管病危险因素的干预指南，《指南》强调对多重危险因素的综合干预。由于在临床实践中患者常常合并多种危险因素，单一危险因素的干预指南难以满足综合干预的需求，且不同指南给出的推荐建议也不够统一，给临床实践带来了一定的困惑和困难。《指南》系统阐述了心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6大类心血管病一级预防的核心策略，且采用一套风险评估流程同时指导降压、调脂、降糖和阿司匹林使用多种干预措施，前后贯通，适用于合并多重危险因素的患者进行综合干预。 生活方式干预的7项措施 健康生活方式是预防心血管病危险因素发生发展和临床事件的上游措施，是心血管病预防的基石。既往研究显示，生活方式干预预防心血管病简单、可行，安全、有效。《指南》推荐的生活方式干预措施包括合理膳食建议、体重管理、身体运动、控制饮酒、戒烟、保持健康睡眠及良好的心理状态，并对各种措施给出了具体建议。 基于中国人群证据给出心血管病风险评估方案 总体风险评估是心血管病一级预防决策的基础（Ⅰ类推荐，B级证据）。依据总体风险评估和危险分层采取不同强度的干预措施，并确定干预的目标值是危险因素防控的核心策略。心血管病风险评估需采用根据队列研究长期随访数据建立的数学模型。由于基于欧美人群数据建立的预测模型并不适用于我国人群，因此，《指南》基于我国人群队列研究长期随访的数据，推出了“中国成人心血管病一级预防风险评估流程”，推荐对18~75岁的成人，依据该流程的“三部曲”进行风险评估和危险分层：（1）年龄≥40岁的糖尿病，或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL–C）≥4.9 mmol/L（或总胆固醇≥7.2 mmol/L）或慢性肾脏病3~4期者直接列为高危；（2）不符合上述高危条件者分别评估ASCVD和总心血管病10年发病风险；（3）<55岁且10年风险为中危者应关注其心血管病余生风险（Ⅰ类推荐，B级证据）。此外，对10年风险为中危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施（Ⅱa类推荐，B级证据）。 更积极的降压和降脂治疗建议 与既往我国高血压和血脂异常防治指南的推荐建议相比，《指南》给出了更积极的降压和降脂治疗建议。《指南》推荐在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体风险决定给予降压药物，降低心血管并发症和死亡总风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；血压超过140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的心血管病高危患者，应启动降压药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），中低危患者应考虑启动降压药物治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）；血压130~139/85~89 mmHg且合并糖尿病和/或慢性肾脏病3~4期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。《指南》推荐更积极地降压，将收缩压降至130 mmHg以下的心血管获益更显著。一般高血压患者的最佳血压目标为＜130/80 mmHg，基本血压目标值为＜140/90 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）。五大类降压药和联合用药均可作为降压治疗的初始选择（Ⅰ类推荐，A级证据）。 降脂治疗的建议为：糖尿病合并ASCVD高风险患者LDL-C目标为＜1.8 mmol/L或较基线下降>50%，非高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoproteincholesterol，HDL-C）目标为＜2.6 mmol/L（Ⅰ类推荐，A级证据）；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6 mmol/L，非HDL-C目标为＜3.4 mmol/L（Ⅰ类推荐，A级证据）；ASCVD中危患者LDL-C目标为＜2.6 mmol/L，非HDL-C目标为＜3.4 mmol/L（Ⅰ类推荐，A级证据）；ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4 mmol/L，非HDL-C目标为＜4.2 mmol/L（Ⅱa类推荐，B级证据）。与《2016中国成人血脂异常防治指南》相比，本指南对糖尿病合并ASCVD高风险和中危患者都给出了更积极的干预目标。 推荐使用有心血管获益证据的降糖药物 《指南》建议，对于2型糖尿病管理，生活方式干预和二甲双胍治疗仍是基石。成年2型糖尿病患者，启动生活方式干预并启动二甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低心血管病风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也可考虑选择有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（Ⅱb类推荐，B级证据）或胰高糖素样肽-1受体激动剂以降低心血管病风险（Ⅱa类推荐，B级证据）。 ASCVD一级预防中使用阿司匹林的建议 阿司匹林曾广泛用于ASCVD一级和二级预防，现有证据提示ACSVD的一级预防应基于临床获益和风险比，且建立在医患良好沟通和个体化治疗的基础上。《指南》强调具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40~70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（Ⅱb类推荐，A级证据）；而对于ASCVD中低危患者，年龄<40岁或＞70岁的患者，或高出血风险的患者，均不推荐采用低剂量阿司匹林用于ASCVD一级预防。 总之，《中国心血管病一级预防指南》在撰写过程中进行了系统的证据收集和评价，尤其强调采用我国人群研究的证据，是一部适合国人的指南，值得在我国心血管病预防实践中推广应用。 转自：中华医学信息导报 审阅：王增武，汤丽川 责编：梓嘉 |
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