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2022.8.19 百日筑基第二十五天 三仁汤治疗湿气按教材解释是开上畅中渗下，但是我们看此方出自《温病条辨》上焦篇第四十三条，吴鞠通在《温病条辨》中又有言：“惟以三仁汤轻升上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化”。 秦伯未说：三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中;苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。 创立“三焦辩证学说”的吴鞠通为什么要把三仁汤方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢? 在本方证论述中，有这样一句话:“(湿温) 上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。， 中焦篇的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。 又言：“三焦均受病者，则用分消。”，“邪从上焦来，还使上焦去。 所以我们分析得出 湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿'，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为气不化”，“ 气不化”的原因为“湿不化”三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化” 杏仁宣降肺气，意在恢复肺主气功能。白蔻仁，化湿中兼畅肺开胃之功;炒半夏，厚朴化湿中兼降肺和胃之功。二药佐杏仁化湿行气，滑石、大竹叶、白通草，入上焦，走下焦，导湿邪从上至下而出。二药佐杏仁利湿行气。 七药相合，湿去肺宣，周身气机畅行，气化湿亦化。 三仁汤体现湿热治肺的主药是杏仁、滑石、通草 ——《高建忠老师读方与用方》 三仁汤与小柴胡汤合用为很多医家的经验，如江老（江尔逊）认为若治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病与杂病，则有“轻描淡写”，力薄不堪重任之虞。此时若合用小柴胡汤（去方中之生姜、大枣、人参、甘草）便无斯虞。 并阐释其机理云：小柴胡汤作为少阳病主方，却首先出现在《伤寒论》太阳病篇，乃因小柴胡汤具有特殊的旋转少阳枢机之功，服之能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》第230条），从而引领诸经邪气外出。 临床实践证明，三仁汤与小柴胡汤合用，能使三仁汤作用显著增强。 柴胡、黄芩、半夏，疏利三焦气机，清降胆胃，胆胃降，肺气亦得降。 最近看三仁汤治疗舌苔腻，突然想起来佳明师父在钦州治疗一病人时给我讲这个病人舌苔腻用熟地黄治疗，当时不得其解。熟地黄治疗舌苔腻，好多人不敢相信，因为常规认识是熟地黄乃是滋腻之品，多用生湿碍胃的药。三仁汤治疗舌苔腻与熟地黄治疗舌苔腻理论有共通之处。 故查找资料，见徐书教授理论与经验如下 对于苔腻的问题，很多医家皆从三焦祛湿分利，有的效果可以，有的基本无效。余刚入临床不久时，曾遇一复发性口腔溃疡患者，苔腻，便干，脉濡细，投以甘露饮，重用生地黄30g，熟地黄60g，加人中白，7剂后溃疡消失，14剂后，苔净。后又遇数例苔腻患者，有的咽喉疼痛，有的咳嗽，皆重用熟地黄而取效。余对熟地黄大量使用之理，是从清代吴鞠通的三焦辨证理论中悟出：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”熟地黄大量质重，直入下焦，填精，精化气，气化则水化，故能去厚腻苔。 《中药临床手册》谓：熟地本品性滋腻。如果血虚、肝肾不足而伴有脾胃运化不良，应用熟地黄时，可与理气之品如陈皮、砂仁等配伍，能减少其滋腻碍胃之性，这就是后世医家熟地黄拌砂仁的理论根据。余在临证之初因虑熟地黄之滋腻，剂量一直未敢突破，用量在10～20g，且加砂仁10g，疗效不佳。现在看来，砂仁配熟地黄，纯属臆想。熟地黄之腻，不可能因拌砂仁而解决脾胃消化问题。 因为熟地黄需要久煎，而砂仁需要后下，如果熟地黄拌了砂仁同时入煎，砂仁之性早已挥发殆尽，一无法起到减少熟地黄滋腻之用，二无法影响脾胃的运化作用。 01 重用熟地黄治黄疸 医案分享 杨某，女，75岁。2018年12月6日初诊。 主诉：皮肤巩膜黄染伴厌食、恶心、腹胀1月余。 病史：在浙江嘉兴人民医院诊断胆囊癌，予以手术引流后中医治疗，疗效差。经朋友介绍到余处治疗。 刻诊：面色黄而晦暗，皮肤、巩膜暗黄，精神困倦，食少纳呆，右胁下隐痛，大便正常。舌苔白腻，脉沉弱。 辨证：肾精亏虚，阳虚寒凝。 方药：茵陈术附汤加熟地黄。 熟地黄30g，茵陈10g，白术20g，附子10g，干姜3g，炙甘草6g，肉桂3g。 查前医处方以茵陈蒿汤与栀子柏皮汤加味。余根据四诊诊断为阴黄，以茵陈术附汤加熟地黄30g治疗。1周以后患者精神明显好转，食欲佳，黄疸渐退，苔脉较前明显好转，继以原法巩固3个月后黄疸完全消失，以香砂理中善后。 临证心悟 黄疸分为阳黄和阴黄两种。阳黄者以解毒为先，疗效胜于茵陈蒿汤。阴黄者，书中介绍用茵陈术附汤，但往往疗效不佳，究其原因，阴寒凝滞，胆汁不循常道，郁而发黄，根在肾，标在肝。治疗重点在于填补肾精，精能化气，气化津液出入正常，故熟地黄配附子，阴中求阳，少火生气。 02 重用熟地黄治多囊卵巢综合征 医案分享 梁某，女，28岁。2016年8月30日初诊。 主诉：闭经1年余。 病史：患者闭经1年余，曾在多家医院诊断为多囊卵巢综合征。医院予以达英-35治半年，月经仍然未潮，故来中医门诊治疗。 刻诊：闭经，形体肥胖，面色㿠白，口不干，下肢冰冷，舌胖苔白腻，脉沉缓弱。 辨证：肾精亏虚，阳虚寒凝。 方药：四物汤合肾四味加味。 熟地黄60g，当归30g，白芍10g，川芎10g，菟丝子30g，枸杞子10g，巴戟天15g，仙灵脾30g，仙茅10g，紫河车10g，鹿角片10g，白术60g。14剂。 以此方加味治疗9个月，月经正常来潮，随访无反复。 临证心悟 多囊卵巢综合征，闭经伴肥胖或痤疮为其主要表现。B超可见多个未成熟的卵泡。余思之：为何卵泡不能正常发育？乃先天肾阳不足，宫腔天寒地冻，在治疗上应大补精血暖宫调冲任，重用熟地黄（30～60～90g）是关键，同时当补先天，故加用紫河车、鹿茸。 ▲熟地黄 来源：《中药饮片图鉴》 |
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