学习吕英老师肾水不足致内生邪热如何选方治疗。

当肾水不足致内生邪热如何选方治疗？肾水会导致内生邪热，这是两个相互影响，互为因果关系的。

主要病机是阴阳具损，以阳不生阴，阳不化阴，阴份大损为主，同时土虚，土不伏火，相火离位。

这个时候治疗应该用酒大黄、熟地黄、生山茱萸、茯苓、泽泻、熟附子、紫油桂（后下）、白术、黄芪、升麻、柴胡、桔梗、桂枝。

酒大黄、熟地黄为一对药，针对肾水不足与阳明伏热;熟地黄、生山茱萸针对永之源、木之根的不足;茯苓、泽泻伐肾浊;熟附子、紫油桂针对元阳动力不足。

此方病机关键为阴分不足。因“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”及在外“卫气不用”之虚寒且卫气的源头在下焦、故三焦气方中熟地黄、熟附子、紫油桂药量匹配为9:1:1。

天地、生命规律为元气生中气，此为人身先后天两本，而营卫之气全靠中焦对饮食的受纳、腐熟、运化、转输，此即先后天两本互相滋生互为因果之理，故此方中白术、黄芪各三两增强中气之力。

宗气与中气:上焦包含“君主之官”“神明之主”的心，及“相傅之官”主一身之气的肺，而“贯心脉行呼吸功能”的宗气亦位于上焦胸中。脾肺同属太阴，故增强中气的同时，也增强了上焦的宗气。

此方涉及的血脉之“主血脉之心”“贯心脉之宗气”“藏血之肝”同时发生虚寒，故方中加用仲景在《伤寒论》中给出的对治之药--桂枝。

详参悟:桂枝汤、炙甘草汤、桂枝加桂汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、桃核承气汤、当归四逆汤、桂枝倍芍药汤、桂枝加大黄汤等方中桂枝的配伍之理。

依据卫气出于下焦，源于中焦，宣发于上焦，且黄芪本身内含少火生气之力、故黄芪、白术为一对药，肝脾同升。

黄芪、白术各三两（45克）恢复的卫气之功可同时对治中焦之源(脾胃)、上焦宣发之力(宗气、肺)的不足。其中包括对治了上焦肺通调水道的失职。

宗气不足主要表现为下陷升举不力，故合用张锡纯氏升陷汤，用少量升麻、柴胡、桔梗，升提下陷之中气(张氏名大气)。

若患者同时出现了气虚生热，易发口腔溃疡，上三药由6g调至10g升散郁火;桔梗临床体会可用一个症状“鼻衄的有无”来把握，若经常出现鼻衄，桔梗不宜用。后世医家提出“立足圆运动，柴胡从左升，升麻从右升，桔梗从中间升”亦有其道理。

水道、气道、脉道亦是此方应用之关键，尤其是水道的理解。下焦阴阳俱损、中下焦气虚之寒热虚实夹杂，方中“桂苓泽术”对治之水道异常已经内寓了托透大法。同时“柴桔”亦可托透伏邪，其理如人参败毒散。这是临证时易忽略、难理解、难应用之点，也是对伏邪如何理解的关键。